基于CREAM追溯法的變電運行人因失效分析

(嘉興市恒光電力建設有限責任公司工程服務分公司，浙江嘉興市，314000)黃 堅 戴 飛 周明聰

1CREAM追溯方法

認知可靠性和錯誤分析方法（認知可靠性和錯誤分析方法，CREAM）由ErikHollnagel于1998年提出，是第二代HRA的代表方法。CREAM是可觀察到的人為失誤事件，其“錯誤模式”分為8類，包括時間（時間過早，時間太晚，丟失），課程（時間過長，時間太短）和強度（時間過長，時間太短）。力量（太大，太小），速度（太快，太慢），方向（方向錯誤），距離（太遠，太近），順序（反向，重復，錯誤動作，插入）和目標（錯誤目標）。CREAM將人為事故事件的根本原因稱為“整體”，分為“與人有關的前因”，“與技術有關的前因”和“與組織有關的前因”。每個類別都細分為幾個前面的項目[1]。

2 變電站運行中的人為障礙和事先分類

在變電站的運行中，由于人是復雜性生物，以至于人會受到生理，心理，靈性，工作特征和環境等許多因素的影響，并且行為常常具有高度的不確定性。在這些條件下會觸發人為失誤事件。

根據原因的分類系統，結合變電站運行行為的實際情況，將變電站運營商根據故障模式分為五類。（1）過失:注意力不集中，干擾，移動間隔不正確，忽略警告信息等。（2）遺漏：項目遺漏工作，遺忘工作等。（3）未經許可：擴大經營范圍，擅自進行經營，并進行手術票上未注明的操作。（4）錯誤:誤解，誤操作等。（5）違反:和安全規定及相關規定的工作。

根據2003年至2005年本地電網中43座變電站運行事故的統計數據，各種不安全行為的發生次數如圖1所示。可以看出，變電站運行中誤操作事故的最重要原因是駕駛員有意識地，無意識地違反規章制度的不安全行為。通過分析這些事故的基本因素，從五個方面總結了導致不安全行為的因素：環境，信息，組織，風險點和操作員（包括監護人）[3]。

圖1 誤操作事故統計

因此，在變電站運行中，與人類有關的先例可以分為“環境先例”，“與信息有關的先例”，“組織的先例”，“風險點”和“與操作員相關的前任”五類。

3 變電站運行過程中人身事故的回顧性分析

人為原因失敗事件的發生是任務執行錯誤。盡管工作正確完成，但其效果可能與預期相反，甚至可能導致人為失誤事件。這是因為人們對自己的處境或某些情況的誤解和判斷導致人們做出錯誤的決定。事故的發生與其原因之間存在特定的因果關系。因此，分析人為失誤事件的根本原因非常重要。CREAM方法認為，每個先前項都可以用作分析導致結果的先前項的結果，這被稱為結果轉發鏈，用于追溯分析根本原因[4]。

某些前任直接指示根本原因，而一般前任可以用作結果。在表格中找到該行并將其鏈接到下一組領先的結果鏈。如果繼續追溯，您將獲得一系列領先的結果鏈。圖2顯示了每種錯誤模式的可能前提條件。

圖2 失誤模式的可能前因

4 案例分析

變電所的微型計算機“五防”裝置由于停電而關閉。在某些日子，執行“110kV線路TA側125C0接地開關閉合”操作步驟時，操作員無需檢查設備名稱，編號，位置即可重復正確的讀數，并使用12540接地開關的解鎖鍵同時移至110kV線路12540側。打開了“五防”鎖。此時，監護人沒有跟隨操作員，也沒有監視操作。重新檢查設備后，操作員關閉了數字12540接地開關，這導致110kV線路上發生三相接地短路。

此事故中人為造成的重大故障之一是“不正確地關閉接地開關”，這是典型的惡意故障事故。此人的失敗事件的CREAM追溯分析過程為:（1）事件的失敗模式被確定為“錯誤”。（2）圖3顯示故障模式有15種可能的先例。根據具體情況選擇6個前身J1，J2，J4，J5，S1，S3。（3）結果在前項鏈中，將上述6個前項作為結果，并根據表2查找一般前項和特定前項。然后以選定的一般判例為結果，并根據表2繼續搜索一般判例和特定判例。每個點的最后一項是單個故障事件的根本原因，回顧分析的結果如圖3所示。

圖3 根原因追溯分析流程

從圖3可以看出，危及生命的事故的根本原因不僅在技術上與風險分析失敗有關，而且與變電站操作，人員和設備管理的安全培訓有著重要的關系。缺陷是導致人為失敗的因素。作為人為失誤事件中根深蒂固的因素，管理因素與現代事故原因理論的概念是一致的。因此，分析結果可以進一步改善和完善變電站運行管理，從而減少人為錯誤的可能性，提高變電站運行的安全性和可靠性。

5 結束語

對于變電站運行的人為失靈分析，沒有完整的理論分析方法，存在實名和隨機性的缺點。基于認知可靠性和錯誤分析技術，提出了一種適用于變電站運行中人為因素事件分析的根本原因可追溯性方法，提供了有助于發現和改善人為因素事件根本原因的人為因素事件分析指導方法。人為的可靠性和變電站的操作安全性提供了依據。