參附注射液對膿毒癥患者Treg 細胞亞群的影響

張文青，徐坡，彭媛，展小紅

1.靖江市人民醫(yī)院ICU，江蘇泰州 214500；2.靖江市中醫(yī)院ICU，江蘇泰州 214500； 3.昆山市第一人民醫(yī)院ICU，江蘇蘇州 215316

膿毒癥是臨床常見的一種急危重癥，表現(xiàn)為宿主對感染產(chǎn)生的失控反應(yīng)，并伴有危及生命的器官功能障礙[1]。在全世界范圍內(nèi)發(fā)病率、致殘率和致死率都非常高，嚴重威脅著人類健康。 臨床治療上對膿毒癥患者免疫狀態(tài)的關(guān)注一直是熱點所在，膿毒癥的免疫狀態(tài)處于特異性免疫功能抑制及非特異性免疫系統(tǒng)活躍的相反相成狀態(tài)[2]。諸多研究證明，參附注射液具有增強機體免疫功能的作用[3]，目前研究大多集中在腫瘤及圍術(shù)期患者中，而對膿毒癥患者免疫功能影響的程度及其治療的臨床療效尚有待評估。 該研究選取2019年4月—2021年3月該院收治的57 例確診膿毒癥患者作為研究對象，通過對不同時間點膿毒癥患者外周血T 淋巴細胞亞群、Treg 細胞亞群及NK 細胞表達百分比變化的觀察，探討參附注射液對膿毒癥患者免疫功能紊亂干預的效果及其在縮短膿毒癥患者ICU 住院時間方面的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的57 例確診膿毒癥患者作為研究對象，用簡單隨機化法分為對照組（n=28）和治療組（n=29）,兩組患者的男性比例（65.5%）vs（67.9%）；年齡（68.8±14.4）歲vs（67.7±15.6）歲；體質(zhì)指數(shù)（18.8±2.2）kg/m2vs（18.9±2.3）kg/m2；APACHE-Ⅱ評分（19.1±7.1）分vs（19.4±6.7）分；衰竭器官數(shù)目（2.6±0.5）個vs（2.7±0.6） 個； 營 養(yǎng) 評 價 定 指 數(shù)NAI （58.4±10.6）vs（59.1±11.0）。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準

均符合Sepsis-3 診斷標準[4]；年齡≥18 歲；SOFA評分≥2 分。

1.3 排除標準

入院前6 個月內(nèi)有放化療、激素或免疫制劑治療者；有基礎(chǔ)免疫系統(tǒng)疾病者；治療不滿7 d 死亡或出院者；AIDS 患者；對中藥人參或附子過敏者。 該研究符合臨床倫理學標準，經(jīng)靖江市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

1.4 方法

兩組治療均參照SCC (surviving sepsis campaign)組織2016年制定的《膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南》[4]進行集束化治療，包括原發(fā)病的處理，早期目標導向性抗感染治療（根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌素），生理鹽水液體復蘇，應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺和去甲腎上腺素，積極應(yīng)用胰島素進行血糖管理，營養(yǎng)支持及對重要臟器功能的支持（呼吸機輔助通氣、持續(xù)性血液濾過等）。 治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液100 mL（國藥準字Z20043117；規(guī)格：100 mL/瓶） 加入溶媒中稀釋后靜脈滴注，1 次/ d，連續(xù)7 d。

1.5 觀察指標

各指標采集時間點包括治療前、 治療后第3 天和治療后第7 天。 臨床危重度指標：急性生理和慢性健康狀況評分（APACHE-Ⅱ） 和序貫器官衰竭評分（SOFA）。 免疫相關(guān)指標（流式細胞儀）：CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細胞、NK 細胞亞群、Treg 細胞亞群表達百分比；炎癥因子檢測：化學發(fā)光法檢測血清PCT 和IL-6水平，免疫比濁法測定血清CRP 水平，具體檢測過程統(tǒng)一送檢靖江市醫(yī)療集團檢驗中心。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件及GRAPHPAD Prism8軟件進行數(shù)據(jù)及圖像處理，計量資料中符合正態(tài)分布的資料以（±s）表示，采用t 檢驗；組內(nèi)樣本均數(shù)比較采用重復度量方差分析， 并進行Bonferroni 校正，兩兩比較采用Dunn's multiple comparisons test， 組間比較采用t 檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者3 個不同時間點危重度評分及ICU 住院時間的比較

治療前，兩組患者APACHE-Ⅱ評分、SOFA 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的APACHE-Ⅱ、SOFA 評分值均有所下降，且治療組APACHE-Ⅱ、SOFA 評分較對照組下降更明顯， 治療7 d 比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 與對照組相比較，治療組ICU 住院時間更短[（12.39±2.28）d vs （10.08±1.32）d]，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.607，P=0.004）。 見表1。

表1 兩組患者治療前、治療后第3 天及7 天的APACHE-Ⅱ評分及SOFA 評分比較[(±s),分]

表1 兩組患者治療前、治療后第3 天及7 天的APACHE-Ⅱ評分及SOFA 評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=28）治療組（n=29）t 值P 值A(chǔ)PACHE-Ⅱ0 d 3 d 7 d SOFA 0 d 3 d 7 d 19.08±7.08 19.42±6.69-0.650 0.529 18.33±6.17 17.58±5.65 2.017 0.069 15.17±4.37 11.67±3.14 5.524＜0.001 6.25±2.56 6.25±2.34 0.009 0.997 5.67±2.50 5.58±2.11 0.364 0.723 4.58±1.73 3.25±1.22 2.766 0.018

2.2 兩組患者3 個不同時間點WBC、N%、CRP、PCT、IL-6 水平比較

治療前， 兩組患者血清WBC、N%、CRP、PCT 及IL-6 水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的WBC、N%、CRP、PCT 及IL-6 均較治療前明顯下降，尤其是治療后第7 天，各炎癥指標較治療前差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且治療組與對照組相比WBC、N%、CRP、PCT 及IL-6 下降更明顯， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見圖1。

圖1 兩組患者3 個時間點的炎癥指標比較

2.3 兩組患者3 個時間點T 淋巴細胞亞群、NK 細胞亞群及Treg 細胞亞群表達比較

治療前，治療組和對照組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T 淋巴細胞、NK 細胞亞群及Treg 細胞亞群比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+呈上升趨勢，且治療后第7 天治療組較對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患者的NK 及Treg 百分比均較治療前下降，NK 亞群在3 個時間點兩組患者間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Treg亞群在治療后第3 天開始即較對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見圖2。

圖2 不同時間點兩組患者的免疫指標比較

3 討論

既往研究表明膿毒癥的發(fā)生除了失控的炎癥反應(yīng)外，還存在免疫功能的紊亂，這種免疫紊亂是醫(yī)院繼發(fā)感染和多臟器功能障礙的獨立危險因素。故膿毒癥的治療除了抗炎治療外，還需免疫調(diào)節(jié)治療。 膿毒癥時患者存在免疫抑制這個理念早在1996年就已經(jīng)由Bone Roger C[5]提出，相關(guān)學者在十年后也通過對具有嚴重感染患者淋巴細胞功能的檢測證明了在嚴重感染的初始階段就有著廣泛的免疫抑制。國內(nèi)學者奚小土等[6]的臨床研究、汪潤民等[7]的機制研究也證明了重癥感染時機體特異性的免疫抑制和非特異性的炎癥反應(yīng)亢進共存這一事實，并且機體中免疫亢進和免疫抑制的強弱不能保持恒定，始終處于一種復雜的免疫紊亂和不平衡狀態(tài)，相應(yīng)的免疫治療主要在于維持和重建膿毒癥患者的免疫平衡狀態(tài)。

機體維持正常免疫功能的固有免疫細胞中，T 淋巴細胞是最重要的免疫細胞， 在外周血中大約占75%，按其表型不同可分為CD4+T 淋巴細胞和CD8+T淋巴細胞兩大亞群。 CD4+T 淋巴細胞的主要功能正向調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，故CD4+T 淋巴細胞減少對機體的免疫功能會產(chǎn)生影響，機體抵抗力降低，使機體對感染的易感性增高。 CD8+T 細胞主要產(chǎn)生IL-4、IL-6、IL-5、IL-10 等炎癥因子， 可抑制CD4+細胞的正向作用。CD4+/CD8+比值是否恒定與細胞免疫反應(yīng)的平衡密切相關(guān)，是反映機體免疫狀態(tài)的重要指標。該研究中，兩組患者經(jīng)治療后總T 淋巴細胞（CD3+）均呈現(xiàn)上升趨勢，說明患者經(jīng)治療后免疫功能總體在恢復中。 在治療第7 天時治療組CD3+較對照組升高更明顯（P＜0.05）。 同時CD4+及CD4+/CD8+比例也隨之上升，和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明參附注射液能提升膿毒癥患者的免疫功能，并保持其穩(wěn)態(tài)。

Treg 淋巴細胞（Treg）是具有一定免疫抑制功能的T 細胞亞群，主要指CD3+CD4+CD25hiCD127low，起免疫調(diào)控作用。 在膿毒癥小鼠模型中，Treg 細胞可通過控制T 細胞增殖起免疫調(diào)節(jié)作用， 可顯著提高細菌清除，改善生存。 在一項關(guān)于布氏桿菌病的研究中發(fā)現(xiàn)，Treg 細胞數(shù)長期處于高位水平可誘發(fā)機體產(chǎn)生免疫抑制[8]。 在該研究中，膿毒癥患者治療前Treg 細胞均呈現(xiàn)較高水平， 經(jīng)治療后，Treg 細胞呈現(xiàn)下降趨勢，且治療組較對照組下降更明顯（P＜0.05），說明參附注射液對膿毒癥患者的免疫功能確實有相應(yīng)的調(diào)節(jié)作用。

祖國醫(yī)學中膿毒癥病性及邪正關(guān)系屬于 “本虛標實”，正虛始終貫穿疾病的始終。參附注射液成方來源于參附湯，方中紅參、附子同用， 既可上溫心陽，又可下補命火，中助脾土，力專而效宏，作用迅速，有利于驅(qū)邪外出。主要藥理成分是人參皂苷和苯甲酰新烏頭堿[9]。 臨床廣泛用于休克[10-13]、心肺復蘇[14-15]、心力衰竭等急危重癥[16-17]，其作用包含了改善循環(huán)、干預血流動力學、保護臟器細胞、減輕炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、增強免疫、 減輕腫瘤藥物化療的外周毒性作用等方面。該研究中，研究初始兩組患者的WBC、N%、CRP、PCT及IL-6 均明顯升高， 而CD3+、CD4+降低，CD3+CD4+CD25hiCD127low 升高， 說明在膿毒癥患者中非特異性炎癥反應(yīng)亢進和免疫抑制共存。 經(jīng)治療后，治療組較對照組各炎癥指標下降更明顯，CD3+、CD4+逐漸升高，CD4+/CD8+比例上升，同時Treg 比例下降，既說明了參附注射液的驅(qū)邪抗炎作用，又說明了參附注射液可通過抑制過度的炎癥反應(yīng)對機體的免疫抑制進行調(diào)節(jié)。 同時，參附注射液可更顯著的降低膿毒癥患者的APACHE-Ⅱ評分和SOFA 評分， 改善膿毒癥患者早期疾病的危重程度， 并且縮短了ICU 的住院時間（P＜0.05）。

綜上所述，參附注射液可在膿毒癥時抑制非特異性炎癥反應(yīng)，改善機體的免疫抑制，改善臨床療效。