超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術中的效果

何敏，吳立

昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇蘇州 215300

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術是一種臨床耳鼻喉科常見的手術方法，該術式用時較短，效果明顯[1]，但支撐喉鏡置入及相關手術操作容易導致患者血壓、心率提升，因此需要保證麻醉具有一定的深度及聲帶固定處理的合理性[2]。相關臨床研究顯示，通過喉上神經(jīng)阻滯的方法能夠降低喉鏡下聲帶息肉摘除術血管不良反應發(fā)生率[3]，傳統(tǒng)的喉上神經(jīng)組織方法具有一定的局限性，并不適用于肥胖患者、頸部活動受限患者，這類患者使用該方法不容易觸及舌骨大角，并且穿刺進入血管和周圍組織容易造成一定的損傷。現(xiàn)如今隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，超聲在外周神經(jīng)阻滯中的應用愈發(fā)廣泛，通過該方法能夠全面顯示喉上神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)[4]，在可視前提下使用該方法效果理想，能夠減少并發(fā)癥發(fā)生風險。 基于此， 該研究將2017年1月—2019年12月在該院接受支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的50 例患者作為研究對象， 對超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯用于支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術中的效果展開分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為在該院接受支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術的50 例患者， 按照入院先后順序?qū)⑵浞譃閷φ战M（25 例）和觀察組（25 例）。 對照組男12 例，女13例；年齡42～61 歲，平均（50.6±4.3）歲；平均體質(zhì)量（58.3±9.5）kg；ASAⅠ級10 例，ASAⅡ級15 例； 平均手術時間（12.1±4.3）min。觀察組男11 例，女14 例；年齡42～61 歲，平均（50.3±4.5）歲；平均體質(zhì)量（58.8±9.8）kg；ASAⅠ級11 例，ASAⅡ級14 例； 平均手術時間（12.5±4.9）min。 兩組患者性別、年齡、平均體質(zhì)量、ASA 分級及手術時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：接受支撐喉鏡下聲帶息肉摘除手術；自愿參加該研究，且簽署知情同意書。排除標準：合并其他嚴重臟器疾病患者；具有嚴重精神、意識障礙患者。 該次研究通過該院倫理委員會審核。

1.2 方法

術前30 min 對患者肌內(nèi)注射阿托品（國藥準字H12020382）0.5 g，進入手術室后幫助患者保持仰臥位，對其進行無創(chuàng)心電監(jiān)護，雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯后10 min對患者進行靜脈麻醉誘導插管。觀察組喉上神經(jīng)阻滯藥物為1%利多卡因（國藥準字H20065388），對照組喉上神經(jīng)阻滯藥物為2%利多卡因。 觀察組通過超聲引導對喉上神經(jīng)進行定位，觀察組通過傳統(tǒng)定位方法進行喉上神經(jīng)阻滯麻醉。誘導藥物：咪達唑侖（國藥準字H10980025）、丙泊酚（國藥準字H20123138）、瑞芬太尼（國藥準字H20030198）、順式阿曲庫銨(國藥準字H20090202)、地塞米松（國藥準字H37020289），劑量分別為0.05 mg/kg、2.5 mg/kg、2 μg/kg、0.2 mg/kg、10 mg，麻醉維持使用丙泊酚和瑞芬太尼，將BIS 保持在40～60。 完成手術后將支撐喉鏡取出時停止使用麻醉維持藥物。 手術通過1 名臨床醫(yī)師完成，麻醉通過1名麻醉醫(yī)師完成，麻醉護理人員負責記錄相關指標。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者治療各時間段的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），各時間段分別為入室時（T0）、氣管插管進入聲門時（T1）、支撐喉鏡置入成功時（T2）、支撐喉鏡置入成功后5 min（T3）、拔管時（T4）、拔管后5 min（T5）。 抽取全部患者靜脈血擇本， 使用放射免疫法對血漿中去甲腎上腺素（NE）濃度進行測定。比較兩組拔管時間及拔管后不良反應發(fā)生率，常見的不良反應包括吞咽困難、呼吸困難等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗，計量資料采用[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間點HR 及MP 對比

觀察組T0、T5 HR 均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1～4，觀察組HR 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 觀察組T0 MAP 低于對照組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1～5， 觀察組MAP 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1、表2。

表1 兩組患者不同時間點HR 對比[（±s）,次/min]

表1 兩組患者不同時間點HR 對比[（±s）,次/min]

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值71.1±8.3 72.2±7.1 0.504 0.617 72.3±7.2 79.6±9.0 3.167 0.003 77.2±6.3 85.8±11.3 3.324 0.002 79.2±5.2 88.3±9.3 4.270＜0.001 73.1±8.1 80.3±7.7 3.221 0.002 75.2±4.1 76.2±5.5 0.729 0.470

表2 兩組患者不同時間點MAP 對比[（±s）,mmHg]

表2 兩組患者不同時間點MAP 對比[（±s）,mmHg]

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值67.2±5.3 68.1±6.1 0.557 0.580 72.1±5.5 78.7±5.6 4.204＜0.001 75.2±7.3 82.8±8.9 3.301 0.002 78.2±3.2 85.6±9.6 3.656 0.001 71.2±6.2 79.1±5.7 4.690＜0.001 70.2±5.1 75.2±6.8 4.118＜0.001

2.2 兩組患者不同時間點血漿NE 對比

和對照組對比，觀察組T1～T5 的血漿NE 濃度明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者不同改時間點血漿NE 對比[（±s）,ng/mL]

表3 兩組患者不同改時間點血漿NE 對比[（±s）,ng/mL]

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5觀察組（n=25）對照組（n=25）t 值P 值2.2±0.3 2.3±0.1 1.581 0.120 2.8±0.2 3.8±0.6 7.906＜0.001 2.9±0.3 4.6±0.3 20.035＜0.001 3.2±0.2 4.6±0.6 11.068＜0.001 2.2±0.2 3.8±0.3 22.188＜0.001 2.2±0.2 3.6±0.8 8.489＜0.001

2.3 兩組患者拔管時間及不良反應發(fā)生率對比

觀察組和對照組的插管時間分別為（10.3±5.1）min和（16.7±3.4）min，觀察組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.221，P＜0.001）。 觀察組未出現(xiàn)任何并發(fā)癥例數(shù)， 對照組出現(xiàn)2 例吞咽困難及1 例呼吸困難，并發(fā)癥發(fā)生率為12.00%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.192，P=0.074）。

3 討論

通常情況下，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術中喉鏡置入及相關操作具有有創(chuàng)性，對患者咽喉部位產(chǎn)生較大刺激，會導致血流動力學發(fā)生嚴重改變，導致患者血壓和心率持續(xù)上升， 進而導致心血管不良反應出現(xiàn)，但是該術式用時較短通常為10 min 左右，因此需要一定的麻醉深度才能減少不良反應發(fā)生風險。

超聲引導下喉上神經(jīng)組織方法：使用高敏線陣探頭，將其橫放于甲狀軟骨上方，暴露舌骨，向后移動另一側(cè)發(fā)現(xiàn)舌骨大角和同側(cè)甲狀舌骨膜，在舌骨大角及甲狀舌骨膜之間能夠發(fā)現(xiàn)喉上動脈搏動，喉上動脈附近神經(jīng)結(jié)構(gòu)便是喉上神經(jīng)[5]。 通過5mL 注射器針頭超聲引導平面技術穿刺， 將3 mL 麻醉藥物注射在喉上神經(jīng)下方，對藥物擴散現(xiàn)象進行嚴密觀察。 喉上神經(jīng)阻滯，觸及舌骨大角及甲狀軟骨角，使用5 mL 注射劑在舌骨大角和甲狀軟骨角中點位置進針，存在落空感后回抽無血時注射麻醉藥物，劑量為3 mL。 對側(cè)穿刺采用相同的方法[6]。喉上神經(jīng)為迷走神經(jīng)的一部分，通過結(jié)狀神經(jīng)節(jié)下緣產(chǎn)生，可分為內(nèi)支和外支，內(nèi)支通過甲狀舌骨膜入喉， 對舌根及喉部黏膜感覺形成支配，外支對環(huán)甲肌和咽下縮肌運動進行支配[7]。通過超聲引導喉上神經(jīng)組織能夠全面觀察喉上神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)情況，彌補傳統(tǒng)方法的局限性，降低穿刺血管發(fā)生率，提高阻滯成功效果[8]。

支撐喉鏡置入過程中刺激性較強會導致血漿兒茶酚胺迅速升高，相關研究顯示喉上神經(jīng)阻滯對于清醒經(jīng)鼻插管[9]及食管異物取出術[10]均具有良好的效果，能夠抑制插管和支撐喉鏡置入過程中出現(xiàn)的不良反應。該次研究結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)解剖定位方法，超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯能夠抑制聲帶息肉摘除術中插管及喉鏡置入過程中產(chǎn)生的刺激， 循環(huán)較為穩(wěn)定。 并且觀察組拔管時間短于對照組，主要原因為超聲引導下喉上神經(jīng)阻滯效更好，能夠減少術中使用藥物[11]。 因為手術用時較短，2%利多卡因雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯使患者存在不良反應，如吞咽障礙、呼吸困難等，風險較大。 該次研究結(jié)果顯示，1%利多卡因的安全性更強，同盧希等[12]關于利多卡因雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻的方法安全性更好的結(jié)論一致。其研究結(jié)果顯示 觀察組支撐喉鏡置入成功時MAP（74.6±5.3）mmHg 明顯低于對照組（80.2±8.3）mmHg（P＜0.05），與該次研究結(jié)果相同， 觀察組支撐喉鏡置入成功時MAP （75.2±7.3）mmHg 明顯低于對照組（82.8±8.9）mmHg（P＜0.05）。

綜上所述，對支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術患者來說， 采用超聲引導下1%利多卡因雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻的方法效果最為理想，能夠減少不良反應發(fā)生風險，減少拔管時間，具有一定的安全性，值得臨床采納。