腹腔鏡輔助經臍小切口治療小兒梅克爾憩室的臨床療效分析

孔海寧

淄博市婦幼保健院外科，山東淄博 255000

梅克爾憩室是臨床常見的消化道畸形，又稱回腸遠端憩室，主要臨床并發癥有腸梗阻、急性憩室炎、消化道出血等。梅克爾憩室主要是因為卵黃管退化不全導致，疾病為真性憩室。據最新調查顯示，梅克爾憩室的臨床患病率為2%， 男性患兒高于女性， 但是只有5%左右的患兒會在早期出現臨床癥狀， 多數患兒在并發癥出現后才會出現臨床癥狀，如出現消化道出血后，會出現貧血、血便等，如出現腸梗阻后，會出現腹痛、腹脹、嘔吐和便血等[1-2]。 研究發現，在全身與局部條件允許下，建議采用手術切除，針對出現并發癥的患兒，必須通過手術治療，手術切除憩室是治愈該病的關鍵步驟。如果梅克爾憩室患兒沒有得到及時有效的診治，往往會引發消化性潰瘍、腸梗阻、腸缺血壞死、腹膜炎甚至危及生命[3]。運用腹腔鏡技術行小兒梅克爾憩室切除術具有微創、恢復快、并發癥少、瘢痕小等優點,安全性較高[4]。 臨床診斷是疾病的治療難點與重點，隨著腹腔鏡技術的推廣，腹腔鏡輔助經臍小切口在梅克爾憩室治療中取得顯著的成效，具有便捷性和微創性[5]。 為評估小兒梅克爾憩室疾病應用腹腔鏡輔助經臍小切口手術治療的價值，該次研究選擇該院2016年1月—2019年12月期間接診的26 例梅克爾憩室患兒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該院接診的26 例梅克爾憩室患兒作為觀察組，行腹腔鏡輔助經臍小切口手術治療。 納入就診的26 例梅克爾憩室患兒作為對照組， 行傳統手術方法治療。 對照組，男性與女性各為15 例和11 例；年齡2～6 歲，平均（4.52±1.23）歲。 觀察組，男性與女性各為14 例和12 例；年齡2～6 歲，平均（4.46±1.36）歲。 兩組梅克爾憩室患兒資料相比， 差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準： ①患兒符合梅克爾憩室的診斷標準；②患兒家屬知情同意，簽署知情同意書；③患兒的資料完整；④手術指征明確，無手術以及麻醉禁忌證；⑤該次研究在倫理委員會批準下進行。 排除標準：①過敏性紫癜患兒；②因腸息肉和炎性病變引發的消化道出血患兒；③癌癥患兒；④精神類疾病患兒；⑤嚴重凝血功能障礙患兒。

1.2 方法

對照組給予傳統手術方法治療，術前為患兒進行胃腸減壓，氣管插管。麻醉方式為全身麻醉，體位選擇仰臥位，在右側腹做切口（長度5 cm），追層將皮膚、皮下組織切開，進入腹腔，鈍性分離肌肉，將腹膜剪開，探查腸管后，找到憩室，根據憩室形態切除憩室，根據患兒的實際情況判定是否放置引流管，最后進行縫合處理。

觀察組給予腹腔鏡輔助經臍小切口手術治療：

①術前準備：術前禁食禁水，補充血容量，糾正失血性休克，進行常規準備，向患兒家屬進行宣教，告知腹腔鏡輔助經臍小切口手術的安全性,告知患兒家屬的手術的可能風險及可能并發癥相關內容， 手術流程、注意的事項。 術前插胃管，應用開塞露納肛，麻醉后給予導尿，保證腹腔內觀察及操作空間。

②手術具體步驟：經臍進腹，置入5 mm Trocar，建立二氧化碳氣腹后，調整并維持二氧化碳氣腹壓力在8～10 mmHg 之間。 在觀察孔中將腹腔鏡鏡頭置入，仔細觀察患兒腸管外觀情況。 在臍部左側置入5 mm Trocar，操作孔放置無損傷腸鉗，將回盲部找出后，采用由遠及近方式， 緩慢地一步一步探查回腸情況，尋找憩室。 找到憩室后，將腹腔鏡鏡頭更換至臍部左側5 mm Trocar 孔置入，由臍部5 mm Trocar 孔置入無損傷腸鉗，將憩室包塊夾緊并且固定。 將二氧化碳氣腹關閉， 在患兒的臍部切口位置處將深部軟組織切開，適當擴大臍部切口，將憩室及遠端和近端的小腸腸管提出臍部小切口外。 根據憩室情況，行憩室切除或憩室同附近回腸切除腸吻合術， 待吻合口處理好后，檢查未出現吻合口漏，腸腔通暢良好，修補腸系膜缺損，吻合后小腸腸管自臍部小切口還納腹腔。腹腔內應用防粘連生物膠。 使用4-0 可吸收線縫合臍部切口，手術結束。術后病理標本經過患兒家屬的同意并且簽字后送至病理檢驗。

1.3 觀察指標

計算兩組患兒的手術時間、術中出血量、住院天數、并發癥發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t 檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院天數比較

觀察組手術時間、術中出血量和住院天數均小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院天數比較（±s）

表1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院天數比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 住院天數（d）觀察組（n=26）對照組（n=26）t 值P 值53.23±5.12 57.55±5.31 2.986 0.004 2.85±0.56 3.46±0.96 2.798 0.007 4.80±1.21 5.86±1.32 3.018 0.004

2.2 兩組患者的并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

1809年梅克爾憩室由德國解剖學家約翰·弗里德里克·梅克爾首次提出。

梅克爾憩室是小兒外科常見的消化道畸形，大部分位于回腸末端，距回盲部約10～100 cm，位于回腸系膜的對側。 憩室的頂端在腹腔內是游離的，但有時有一條索帶與臍相連，有的在憩室與回腸系膜間有血管憩室系膜帶，這些纖維索帶和系膜帶會壓迫腸管或引起腹內疝，這是導致腸梗阻的主要原因[6]。

梅克爾憩室是胚胎卵黃管退化不全的殘留物。如果卵黃管在發育過程中發生障礙，未完全吸收，導致完全開放或部分開放，則會出現相關疾病，如臍腸瘺、臍竇、卵黃管囊腫及梅克爾憩室等。 憩室通常位于回腸末端。大多數憩室是單發的，偶爾有兩個，憩室的頂部和底部大部分含有異位的胃黏膜，憩室頂部可含有胰腺組織[7-8]。異位組織的存在，很容易導致自我消化，從而引起憩室炎癥、潰瘍、出血、腸穿孔等并發癥，甚至誘發腸套疊。極少的梅克爾憩室腫塊可以發生憩室疝。 多數患兒沒有顯著癥狀，當炎癥合并時可出現腹痛。 術前梅克爾憩室的診斷往往比較困難， 應用99 mTc 核素掃描陽性率約為70%～80%， 但對于出現急腹癥患兒，時間上并不適用這種檢查。 隨著超聲技術的不斷提高，超聲檢查已成為診斷梅克爾憩室的一種方法[9]。

隨著醫學科學技術的更新，外科正逐漸向微創發展，并且朝著精準化方向發展。 腹腔鏡技術是微創的一種表現形式，如何減少瘢痕是外科醫生和患兒的共同愿望。腹腔鏡手術的主要目的是探查并通過臍部的小切口，切除病變部分并在臍部切口外進行吻合。 在該次研究中，腹腔鏡輔助經臍小切口梅克爾憩室切除術，不僅可以明確診斷，而且可以有效降低腸管的暴露和探查時間， 同時大大減少術后腸粘連發生的機會?？s短了手術時間，減少了麻醉對兒童的傷害。腹腔鏡輔助技術已被用于減少盲性剖腹手術，避免手術創傷[10]。 臍部小切口也相對隱蔽。 目前國內外有關梅克爾憩室完全腹腔鏡下切除吻合技術的報道，腹腔鏡下腸吻合操作技術要求高，手術難度較大，手術時間長。采用腹腔鏡輔助經臍小切口梅克爾憩室切除術，創傷小，出血少，并發癥少，手術操作相對簡單，手術時間短，術后恢復快，術后瘢痕外觀小，美觀效果好。

劉虹辰[11]《腹腔鏡微創術治療梅克爾憩室的臨床效果觀察》 在研究中， 實驗組的手術時間（53.48±5.40）min 短于對照組（57.54±5.61）min， 術中出血量（2.85±0.84）mL 小于對照組（3.37±0.97）mL，住院天數（4.80±1.23）d 小于對照組（5.79±1.35）d，實驗組的并發癥發生率（6.25%）小于對照組（25.00%）（P＜0.05）。其研究結果與該次研究結果一致， 在該次研究中，觀察組手術時間（53.23±5.12）min、術中出血量（2.85±0.56）mL 和住院天數 （4.80±1.21）d 均小于對照組（57.55±5.31）min、（3.46±0.96）mL、（5.86±1.32）d，觀察組并發癥發生率（11.54%）小于對照組（42.31%）（P＜0.05）。 該次研究證實腹腔鏡輔助經臍小切口治療梅克爾憩室具有安全、易操作、有效、實用的特點。 兒童的腹壁較薄，腹腔較淺，肚臍相對較大，但肚臍腹壁較薄，組織結構較致密，通過肚臍這一先天 “自然腔道”入腹突破感強，容易掌握，能有效避免腹腔臟器損傷。探查發現憩室后，將臍部腹腔鏡入腹切口稍擴大即可滿足手術需要。腹腔鏡輔助可清晰顯示梅克爾憩室的圖像特點,對臨床制定治療方案有重要意義[12]。腹腔鏡輔助經臍小切口治療的優勢：①手術結合了傳統手術和現代腹腔鏡技術的優點，采用腹腔鏡技術擴大了手眼功能，探查與手術一體化，同時具有診斷和治療價值，避免傳統開腹手術的盲目性。 ②與傳統開放手術相比,優勢在于手術損傷小,手術操作時間短,也同時降低了麻醉的風險和意外?；純耗毑壳锌谛?，失血少，術后疼痛輕微，切口感染概率極低，利于術后康復，縮短住院時間，減輕家屬的經濟負擔和心理負擔，可以最大程度降低患兒的手術損傷。③腹腔外憩室切除及腸吻合，手術直觀性較好，操作相對簡便，同時可以降低二氧化碳氣腹對于患兒機體的不利影響。

小兒梅克爾憩室出現并發癥時的臨床癥狀和急性闌尾炎、胃潰瘍等具有相似表現，部分患兒會出現腸道出血從而便血，若出血量較大可以引發失血性休克。 少數患兒因憩室粘連出現腹內疝，引發腸梗阻和腸壞死。 所以小兒梅克爾憩室出現并發癥時及時確診，盡早手術非常關鍵。 腹腔鏡輔助經臍小切口治療小兒梅克爾憩室的體會分析：①術前，需要確定患兒的適應證，腹腔鏡探查的適應證非常重要，要排除胃、十二指腸和結腸疾病。適應證：超聲檢查發現憩室、放射性核素掃描陽性、直腸出血反復、保守治療不良、大量便血、 小兒出現嚴重貧血及其他開腹手術適應證。②腹腔鏡輔助經臍小切口手術難點是兒童腹腔空間狹窄，腸道位置不固定，鏡下憩室發現相對困難。首先找到位置相對固定的回盲部，從遠端到近端探查小腸腸管，盡可能全面地探查腸管，尤其要注意腸系膜的邊緣，避免遺漏，憩室周圍通常有水腫、腸壁增厚或粘連，可以幫助找到憩室。 梅克爾憩室是胚胎期卵黃管退化不全的殘留物,臨床表現各異，一般無特異性癥狀和體征，術前診斷相對困難。 但是當出現臨床癥狀及并發癥，特別是腸道不明原因出血較多時，應該及時腹腔鏡探查。臍部 “自然腔” 小切口用于小兒梅克爾憩室的腹腔鏡輔助切除，不僅創傷小，效果滿意，患兒術后恢復較傳統開放手術快，并發癥少，術區隱蔽性好，而且腹壁相對無疤痕，可以同時滿足美學要求。

綜上所述，腹腔鏡輔助經臍小切口治療梅克爾憩室具有很好的探查和治療效果，可以在兒童外科臨床工作中進行使用和推廣。