糖皮質(zhì)激素聯(lián)合機(jī)械通氣治療甲流重癥肺炎患兒的療效分析

單立業(yè)，王亞莉，趙陽(yáng)

長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科，吉林長(zhǎng)春 130000

肺炎是急性流感病毒感染住院的主要誘因，尤其是患兒發(fā)生重癥肺炎易并發(fā)膿毒性休克、 中毒性腦病、急性呼吸窘迫以及呼吸衰竭等癥狀，病情嚴(yán)重會(huì)存在死亡風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。 兒童呼吸道黏膜嬌嫩，肺部結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟會(huì)導(dǎo)致甲流重癥肺炎發(fā)病率高，對(duì)患兒生命安全造成的威脅更高[3-4]。甲流重癥肺炎主要指包含終末氣道、肺泡腔以及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎性反應(yīng)總稱，發(fā)病原因是感染，常見(jiàn)感染源包含病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)、真菌等，另外機(jī)體遭受免疫損傷、理化因素、服用過(guò)敏藥物等也可能引起甲流重癥肺炎。兒童群體發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，病毒變異速度快，長(zhǎng)期使用奧司他韋易產(chǎn)生耐藥性。 為了積極探尋有效治療方案，該研究提出糖皮質(zhì)激素聯(lián)合機(jī)械通氣治療，具體方法是與傳統(tǒng)單用奧司他韋聯(lián)合機(jī)械通氣治療對(duì)比。研究選取該院2016年1月—2020年10月收治的106 例甲流重癥肺炎患兒作為研究對(duì)象，通過(guò)聯(lián)合用藥方案在短期內(nèi)改善臨床癥狀，望能為甲流重癥肺炎臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的甲流重癥肺炎患兒106 例，按治療方法分為應(yīng)用傳統(tǒng)治療方案進(jìn)行治療的傳統(tǒng)治療組53 例，另外53 例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合機(jī)械通氣治療的作為聯(lián)合治療組。 傳統(tǒng)治療組：男31 例，女22例；年齡2～10 歲，平均年齡（6.4±1.6）歲；疾病類型：細(xì)菌性甲流重癥肺炎20 例、 支原體甲流重癥肺炎15例、病毒感染性甲流重癥肺炎12 例、衣原體甲流重癥肺炎6 例。 聯(lián)合治療組：男32 例，女21 例；年齡3～10歲，平均年齡（6.3±1.5）歲；疾病類型：細(xì)菌性甲流重癥肺炎18 例、支原體甲流重癥肺炎16 例、病毒感染性甲流重癥肺炎13 例、衣原體甲流重癥肺炎6 例。應(yīng)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)傳統(tǒng)治療組和聯(lián)合治療組資料進(jìn)行對(duì)比檢驗(yàn)，提示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①所有患兒均符合經(jīng)臨床診斷確診為甲型流感，同時(shí)符合《實(shí)用兒科學(xué)》中關(guān)于小兒重癥肺炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，患兒伴有不同程度喘息、發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽等臨床癥狀；②所有患兒入組前1 周均未使用抗生素、糖皮質(zhì)激素治療；③所有患兒均符合機(jī)械通氣治療適應(yīng)該；④患兒家屬全部對(duì)該研究相關(guān)事宜知情，且簽署對(duì)應(yīng)知情同意書。 該次研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①對(duì)奧司他韋、 潑尼松等藥物有過(guò)敏反應(yīng)患兒； ②存在病毒以外其他病源感染患兒；③存在交流障礙、 意識(shí)障礙或者影響臨床評(píng)估病癥患兒。

1.2 方法

傳統(tǒng)治療組給予奧司他韋（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080763）治療，據(jù)患兒情況用藥，體質(zhì)量＜15 kg，用藥30 mg/次，2 次/d；15～23 kg，45 mg/次，2 次/d；24～40 kg，用藥60 mg/次，2 次/d；＞40 kg，用藥75 mg/次，2 次/d。 在此基礎(chǔ)上給予機(jī)械通氣治療，選擇PB840 有創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇壓力支持通氣+同步間歇指令通氣方案， 吸呼比（1∶1.5～1∶2.0）、PSV（12～20 cmH2O）、潮氣量（8～10 mL/kg）、吸氧濃度（30%～50%）。 機(jī)械通氣治療中綜合參考血?dú)夥治鲋笜?biāo)，定期對(duì)參數(shù)值調(diào)整，需逐步降低相關(guān)參數(shù)。 病情穩(wěn)定4 h 后，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，滿足撤機(jī)條件選擇拔管，同時(shí)輔以鼻導(dǎo)管吸氧（0.5～1.0 L/min）。

聯(lián)合治療組在傳統(tǒng)治療組基礎(chǔ)上給予潑尼松（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020036）治療，據(jù)患兒情況用藥，體質(zhì)量＜15 kg，服藥5 mg/次，2 次/d；體質(zhì)量15～23 kg，服藥1 mg/次，2 次/d；24～40 kg，用藥15 mg/次，2 次/d；體質(zhì)量＞40 kg，用藥20 mg/次，2 次/d。 病情穩(wěn)定逐步減少用藥量。 注意甲流重癥肺炎患兒易并發(fā)細(xì)菌感染，采用上述方案治療還需參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采取針對(duì)性抗菌藥物， 發(fā)生其他臟器功能受損時(shí)需要給予對(duì)癥治療、營(yíng)養(yǎng)支持，才能有效保障臨床治療效果[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患兒臨床癥狀改善時(shí)間。 觀察內(nèi)容包含體溫下降時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間、肺部濕啰音消失時(shí)間以及咳嗽消失時(shí)間。

（2）對(duì)比兩組患兒1 個(gè)療程治療總有效率。 對(duì)甲流重癥肺炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)主要參照文獻(xiàn)中有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行判定[7]，具體內(nèi)容如下：①痊愈：治療3 d 內(nèi)體溫下降，同時(shí)患兒各項(xiàng)臨床癥狀、體征完全恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：治療7 d 內(nèi)體溫下降，同時(shí)患兒各項(xiàng)臨床癥狀、體征有明顯改善；③無(wú)效：患兒未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。將痊愈率與好轉(zhuǎn)率二者總和記作總有效率。

（3）分析兩組患兒經(jīng)治療后血?dú)鈱W(xué)指標(biāo)，包含動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、P/F以及pH 值。

（4） 檢測(cè)并對(duì)比兩組患兒治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 、C 反應(yīng)蛋白(CRP) 及降鈣素原( PCT) 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床癥狀改善時(shí)間

兩組臨床癥狀改善時(shí)間對(duì)比，聯(lián)合治療組各項(xiàng)癥狀改善時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀改善時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

表1 兩組患兒臨床癥狀改善時(shí)間對(duì)比[（±s），d]

組別 體溫下降時(shí)間體溫恢復(fù)正常時(shí)間肺部啰音消失時(shí)間咳嗽消失時(shí)間傳統(tǒng)治療組（n=53）聯(lián)合治療組（n=53）t 值P 值3.10±0.80 1.50±0.30 13.633＜0.05 4.90±1.50 2.50±0.70 10.555＜0.05 10.50±1.70 6.50±0.60 16.153＜0.05 11.70±1.90 8.90±1.40 8.637＜0.05

2.2 兩組總有效率情況

聯(lián)合治療組總有效率優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較

2.3 兩組患兒治療后各血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

不同方案治療后， 聯(lián)合治療組患兒各血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療后各血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組患兒治療后各血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（±s）

組別 PaO2（mmHg)PaCO2（mmHg)P/F（mmHg) pH傳統(tǒng)治療組（n=53）聯(lián)合治療組（n=53）t 值P 值96.54±15.24 135.54±20.20 11.220＜0.05 44.38±5.48 39.18±5.12 5.048＜0.05 360.24±30.28 403.54±36.54 6.643＜0.05 7.15±1.68 5.31±2.48 4.472＜0.05

2.4 兩組患兒治療前后WBC、CRP、PCT 水平對(duì)比

治療前兩組患兒WBC、CRP、PCT 水平對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）經(jīng)過(guò)不同方法治療后，聯(lián)合治療組患兒WBC、CRP、PCT 水平均低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前與治療后WBC、CRP、PCT 水平對(duì)比（±s）

表4 兩組患兒治療前與治療后WBC、CRP、PCT 水平對(duì)比（±s）

組別傳統(tǒng)治療組（n=53）聯(lián)合治療組（n=53）t 值P 值WBC（×109）治療前 治療后21.25±4.36 21.28±4.31 0.036＞0.05 15.24±3.01 9.45±3.24 9.531＜0.05 CRP（mg/L）治療前 治療后129.54±28.54 131.48±28.21 0.352＞0.05 28.41±11.28 20.51±9.34 3.927＜0.05 PCT（μg/L）治療前 治療后5.84±1.31 5.83±1.32 0.039＞0.05 1.84±0.45 0.95±0.23 12.821＜0.05

3 討論

甲型流感本身高復(fù)制率、易變性及高突變率，可在短期內(nèi)適應(yīng)環(huán)境變化，極易引發(fā)流感爆發(fā)流行問(wèn)題[8]。甲流引發(fā)病毒性肺炎概率高，如不能有效及時(shí)治療易引起患兒呼吸、多臟器功能衰竭，情況嚴(yán)重會(huì)有生命危險(xiǎn)[9]。兒童甲流重癥肺炎會(huì)伴隨氣管感染、支氣管感染等癥狀出現(xiàn)，甲型流感發(fā)病相對(duì)緩慢，病程通常達(dá)2 周以上[10]。 由于兒童自主咳痰、咳嗽能力都相對(duì)較弱，極易產(chǎn)生反流現(xiàn)象，當(dāng)發(fā)生甲流重癥肺炎癥狀后患兒會(huì)嚴(yán)重缺氧，并發(fā)癥概率明顯增高。

目前臨床治療甲流重癥肺炎患兒，主要采用病毒抑制藥物， 奧司他韋作為一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)甲流病毒抑制效果較為理想， 因?yàn)樵摬“Y治療過(guò)程長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用奧司他韋面臨耐藥性，情況嚴(yán)重會(huì)擴(kuò)大病毒突變范圍。 基于以上問(wèn)題，如何在短期內(nèi)改善患兒臨床癥狀，減少奧司他韋用量，直接關(guān)系到甲流重癥肺炎的治療效果。 有研究提出，由于糖皮質(zhì)激素具備免疫調(diào)節(jié)功能、抗炎功能，能讓甲流重癥肺炎患兒獲益，呼吸道感染性病癥感染越嚴(yán)重患兒炎性反應(yīng)越嚴(yán)重，糖皮質(zhì)激素的輔助應(yīng)用能有效縮短患兒達(dá)到臨床穩(wěn)定的過(guò)程[11]。 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用主要以小劑量為主，實(shí)現(xiàn)短期內(nèi)改善患兒臨床癥狀，奧司他韋用量也能顯著減少，避免臨床用藥耐藥性問(wèn)題[12]。 潑尼松是臨床常見(jiàn)的糖皮質(zhì)技術(shù)藥物，主要應(yīng)用于各類炎癥以及過(guò)敏性疾病治療，潑尼松抗炎功能明顯，該藥物與糖皮質(zhì)激素受體的親和力更高。將其應(yīng)用在重癥肺炎治療中作用是促進(jìn)溶酶體穩(wěn)定，抑制水解酶釋放，對(duì)炎性細(xì)胞激活予以抑制，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，同時(shí)潑尼松還能促進(jìn)黏多糖合成，抑制毛細(xì)吸管通透性增加[14]。隨著臨床對(duì)重癥肺炎的深入研究，對(duì)患兒早期應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣能成功解決通氣不暢問(wèn)題，還能引流出氣道內(nèi)淤積的炎性分泌物，提供有效呼吸支持。 但是有創(chuàng)機(jī)械通氣主要通過(guò)氣管插管通氣，易引起患兒氣道受損和肺部感染，還會(huì)影響吸痰、給藥等，一旦操作不當(dāng)會(huì)增加患兒肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)通氣時(shí)間或?qū)粑鼨C(jī)的依賴，有創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù)通氣原理相同，二者最大的差異為是否需要?dú)夤懿骞芑蛘呓?jīng)氣管切開(kāi)的方式，實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣治療的前提為患兒各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定、神志清醒，能積極配合通氣治療，無(wú)需給予氣管插管保護(hù)等[15-17]。

該研究結(jié)果顯示： 聯(lián)合治療組治療總有效率92.45%優(yōu)于傳統(tǒng)治療組的73.58%； 聯(lián)合治療組PaO2（135.24 ±2.20）mmHg、PaCO2（39.18 ±5.12)mmHg、P/F為（403.54±36.54）mmHg、pH（5.31±2.48）優(yōu)于傳統(tǒng)治療組；聯(lián)合治療組治療后WBC （9.45±3.24）×109、CRP（20.51±9.34）mg/L、 PCT（0.95±0.23）μg/L 優(yōu)于傳統(tǒng)治療組（P＜0.05）；這與王曉東等[18]的研究結(jié)果：B 組的CRP（23.7±3.6）mg/L、 PCT（1.15±0.24）μg/L 優(yōu)于A 組（P＜0.05）基本一致。

綜上所述，對(duì)甲流重癥肺炎患兒臨床治療給予奧司他韋治療的基礎(chǔ)上， 采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合機(jī)械通氣，能在短期內(nèi)改善患兒的臨床癥狀，患兒預(yù)后情況更為理想，值得在臨床推廣。