胸痛中心模式對急性 ST 段抬高型心肌梗死患者行 PCI 術時間節點及近期心臟不良事件的影響

徐心霞

[關鍵詞] ST 段抬高型心肌梗死;經皮冠狀動脈介入治療;胸痛中心;時間節點;心臟不良事件

[中圖分類號] R542.22? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）27-0030-04

Impacts of chest pain center mode on PCI time node and short-term adverse cardiac events in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction

XU Xinxia

Department of Cardiology，the Central Hospital of Zaozhuang Mining Group in Shandong Province，Zaozhuang? ?277800，China

[Abstract] Objective To observe the impacts of chest pain center mode on the time node of percutaneous coronary intervention （PCI） and short-term adverse cardiac events in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）. Methods Patients with STEMI admitted to and treated in The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group from January 2018 to June 2019 were selected as the control group（n=50），and those with STEMI admitted to and treated in The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group from July 2019 to December 2020 were selected as the observation group （n=50）. The control group was treated with conventional mode， while the observation group was treated with chest pain center mode. The incidences of adverse cardiac events at each time node and 1 week after PCI were compared between the two groups of patients. Results In the observation group， the first ECG completion time was （3.27±1.28）min， troponin I detection time was（14.86±3.06）min， the time from entering the emergency department to dual antiplatelet therapy was（32.88±4.76）min， the time from entering the emergency department to liver treatment was （47.60±2.29） min， the time from entering the emergency department to the first balloon dilatation was（63.39±9.25）min， which were all shorter than those of（4.86±1.05）min，（21.06±5.84）min，（40.84±8.43）min，（51.20±1.51）min and（92.56±30.25）min in the control group，respectively，with statistically significant differences（P<0.05）. The total incidences of adverse cardiac events within 1 week in patients in the observation group were significantly lower than those in the control group，respectively，with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The application of chest pain center mode in patients with STEMI can shorten the treatment time，improve the PCI treatment rate and reduce the incidence of adverse cardiac events.

[Key words] ST-segment elevation myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention; Chest pain center;Time node;Adverse cardiac events

ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是由于心臟血管堵塞導致心肌細胞缺血甚至壞死的臨床綜合征，呈持續超過20 min的典型缺血性胸痛，血清心肌壞死標記物水平升高， 心電圖呈典型 ST 段抬高[1]。STEMI具有較高的院外死亡率[2-3]，因此，對于該病的治療應及早開通梗死相關動脈，最大限度縮短患者的心肌總缺血時間[4]。目前，急診經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是恢復梗死相關血管前向血流的首選治療方法[5-6]。胸痛中心的建設目標是建立在最短的時間內將STEMI患者送至具有救治能力的醫院接受最佳治療。本院經過1年的建設，于2019年7月順利通過中國胸痛中心認證， 現已成為棗莊市唯一一家胸痛中心，高效運轉1年余，對縮短患者救治時間和降低心臟不良事件發生率取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月至2019年6月我院收治的50例STEMI患者為對照組，2019年7月至2020年12月的 50例 STEMI患者為觀察組。納入標準：①所有患者均符合STEMI 診斷標準[7];②患者發病至入院搶救時間≤12 h;③精神意識狀態良好;④患者及家屬自愿參與研究，且本研究經醫院醫學倫理委員會審批。排除標準：①合并明顯感染、造影劑及抗凝藥物過敏者;②合并出血性疾病等其他重要器官疾病者;③引起心電學異常的疾病者;④病歷資料缺失者。其中對照組男30例，女20例;年齡41～78歲，平均（61.45±8.74）歲;疾病類型：下壁心肌梗死23例，右冠狀動脈梗死17例，多支病變10例;發病-首次急診時間0.8～5.5 h，平均（1.98±0.42） h;入院方式：網絡醫院20例，呼叫急救系統15例，自行來診15例。觀察組男29例，女21例;年齡40～79歲，平均（62.07±8.81）歲;疾病類型：下壁心肌梗死24例，右冠狀動脈梗死16例，多支病變10例;發病-首次急診時間0.7～6.1 h，平均（1.89±0.36） h;入院方式：網絡醫院21例，呼叫急救系統16例，自行來診13例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施常規急救模式? 外院送來和自行來診的急性胸痛患者先入急診搶救室，呼叫急救系統入院者在救護車抵達現場后，快速轉運至急診搶救室救治。以上患者在搶救室完成首份心電圖， 抽血送檢驗科測定心肌生化標志物，血液檢測表現為 STEMI 患者請心內科醫師會診，確診后送至心內科病房，告知患者及家屬PCI的必要性，家屬同意后完善術前準備，送患者至導管室行 PCI 治療。

1.2.2 觀察組行胸痛中心管理模式下的急救路徑救治? ? （1）胸痛中心成立。我院急診科、心內科、導管室、CT室等相關科室聯合周邊十余家非開展急診 PCI 醫院（以下簡稱“網絡醫院”）建立胸痛中心。副院長掛帥，全程參與硬件設施建設;醫務科科長任總指揮，全面負責醫護人員組織調配;心內科、急診科主任擔任胸痛中心主任，負責流程制訂、培訓教育和質量持續改進的實施。制訂胸痛中心實施細則，分層次、分階段多次對各級相關人員進行專業知識及技能培訓，培訓內容包括STEMI發病機制、臨床表現、診治指南;胸痛中心基本概念、救治流程、時鐘管理、相關制度、心肺復蘇及胸痛中心的數據采集等，制訂相關流程圖，要求值班人員均能對STEMI患者早期快速識別。建立胸痛中心微信群。（2）制訂流程。①就診于網絡醫院者，首診醫師通過病史對疑似STEMI者，行12導心電圖和抽血檢測心肌損傷標志物，將檢測結果及患者病史盡快上傳胸痛中心群，明確診斷后手術醫師向家屬介紹PCI意義，家屬知情同意后啟動導管室，予300 mg阿司匹林+替格瑞洛180 mg嚼服，繞行急診搶救室和心內科醫師會診到導管室進行PCI術。②自行就診于我院門診、急診科患者，即刻進入NSTEMI胸痛中心診治流程，實施先救治再掛號，護士床旁完成12導心電圖和心肌生化標志物檢測，將結果發送至CPC群，確診后排除 PCI 禁忌，家屬知情同意，即予阿司匹林+替格瑞洛嚼服，繞行心內科直達導管室實施PCI。③對呼叫120急救系統者，選派行急診PCI醫師前往，到達現場即刻首份12導心電圖和心肌生化標志物檢測，檢查結果實時傳至CPC群，確診 STEMI并排除 PCI 禁忌，給予阿司匹林和替格瑞洛嚼服;盡早簽署知情同意書[8]，繞行急診科、CCU， 直接送患者至導管室行 PCI術。注意事項：術前評估患者有無吸煙史、血糖>6.0 mmol/L、冠心病家族史、陳舊性腦梗死、腎功能不全、發病至急診 PCI 時間≤6 h 等心臟并發癥發生的危險因素，備好搶救用物和藥物等。術中密切監測動態心電圖及動脈壓力，及時發現心律失常的出現，加強術后不良事件預見性處理。（3）流程演練。我院胸痛中心與網絡醫院共同制訂轉運流程和急救預案，根據患者不同的入院方式制訂3個入院患者場景的演練腳本，并進行聯合演練。同時進行呼吸心臟驟停應急預案演練。

1.3 觀察指標及評價標準

①比較以下救治相關時間節點：首份心電圖時間、肌鈣蛋白 I（Cardiac troponin I，cTnI）獲得時間、門-雙聯抗血小板藥物時間（Door-double dual antiplatelet therapy，D-DAPT）;門-肝素時間（Door-to-heparin，D-H）：抵達醫院門至使用肝素時間;門-球時間（Door-to-ballon，D-to-B）：抵達院門至球囊擴張的時間。②比較行PCI患者術后1 周心臟不良事件發生率。包括心力衰竭、惡性心律失常、心絞痛復發、心源性猝死、再發心肌梗死等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以[n（%）] 表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者救治時間節點比較

觀察組患者救治相關各時間節點均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后1周心臟不良事件發生率比較

觀察組術后1周心臟不良事件發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

目前STEMI發病率呈逐漸上升趨勢，且院內死亡率在過去十年未見改善[9]。目前STEMI行急診 PCI為公認最佳治療手段，但在急診患者中病死率占5%～30%[10]。有文獻報道，縮短患者從發病-就診-PCI 治療確保患者在6 h內得到及時救治才是關鍵[11]。而臨床常規急救中由于各種因素限制，如120中心救護車配備不足、患者認知度不高、診療人員設置和搶救流程欠規范，致使患者不能在最佳時間段完成急診PCI[12-13]。2019年7月我院借鑒其他地區CPC模式，結合自身特點，形成以網絡醫院、急診科、心內科為主導的專業化CPC急救模式，通過多學科合作為STEMI患者提供準確、快速的診斷和及時治療，降低患者心臟不良事件的發生。

本研究結果顯示，觀察組首份心電圖完成時間、cTnI獲得時間、D-DAPT、D-H及D-to-B時間均短于對照組（P<0.05）。原因在于成立初期對相關醫護人員實施專業知識及搶救流程培訓，并組織應急預案演練，提高醫護人員的專業技術和強化搶救意識;CPC建立后針對急診科急、危重患者多的特殊性，在急診搶救室設有專職醫護人員對胸痛患者按CPC模式，實施診療后再補辦手續，縮短首份心電圖時間;避免常規抽血送檢驗科時間及在急診科的停留時間;通過CPC微信上傳病歷資料實現患者病情共享，避免現場會診時間耽擱;對確診患者繞行急診、CCU，避免常規急救中多名醫護交接的繁瑣，尤其是呼叫急救系統和網絡醫院來診患者，入院前已做好心電圖及抽血檢查，通過微信結果傳送CPC群，縮短心內科會診時間，通過繞行急診科而節約時間。

本研究結果顯示，觀察組患者術后1周心臟不良事件發生率明顯低于對照組（P<0.05）。CPC的成立借助完善便捷的設備，規范的急救流程和演練標準，高效的醫、技、護團隊協作，能夠及時明確診斷，迅速實施救治、轉運、PCI治療和術后預見性處理，顯著縮短梗死心肌的總缺血時間以改善患者預后。CPC成立后改為心電圖確診STEMI后給予阿司匹林和替格瑞洛口服，穿刺后及時肝素化。有研究結果顯示，進行抗凝預處理能夠有效改善PCI術前冠脈再通率，避免急診PCI院內心臟不良事件;降低支架內血栓形成，避免再發心肌梗死;有研究還表明，D-to-B控制在90 min內被認為是急性心肌梗死急救的黃金時間窗[14]，能夠降低心肌梗死的面積，減少住院期間心臟不良事件，提高患者近期及遠期預后。雖然經過積極再灌注治療，但本研究仍出現3例心源性猝死患者，其中2例年齡均>75歲，診斷為多支病變，有糖尿病史、血管鈣化嚴重、術中再灌注嚴重心律失常、手術時間長。雖積極進行再灌注治療，仍出現心力衰竭導致死亡。既往多項研究顯示，心源性猝死與年齡、生命體征（低血壓、快速心率）以及延遲治療等存在相關性[15];另1例為右冠狀動脈開口心肌梗死，有吸煙、糖尿病及陳舊性腦梗死病史，血管鈣化重，術中出現夾層，于術后第2天死亡。有研究結果顯示，心臟夾層與血管鈣化重和糖尿病病史相關。本研究其他心臟不良事件經積極處理，均好轉出院。

綜上所述，CPC成立后擬定STEMI患者急診 PCI規范化的急救流程，確保急救的準確性，能夠以最短的時間挽救患者生命。同時在急救過程中做好術前準備及患者評估，術中術后密切監測患者生命體征，加強對心臟不良事件的早期預測和防治，減少心臟不良事件發生率。

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（收稿日期：2020-12-29）