近視性屈光參差患者角膜塑形術(shù)后視覺相關(guān)生活質(zhì)量及立體視功能的變化

宋峰偉　孫元強(qiáng)　楊衛(wèi)華

[關(guān)鍵詞] 近視性屈光參差;角膜塑形鏡;立體視銳度;視覺相關(guān)生活質(zhì)量

[中圖分類號] R778.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）27-0078-04

Changes in vision-related QOL and stereoscopic function after orthokeratology in patients with myopic anisometropia

SONG Fengwei1? ?SUN Yuanqiang1? ?YANG Weihua2

1.Department of Ophthalmology，the First Affiliated Hospital of Huzhou University， Huzhou? ?313000， China; 2.Department of Cataract， the Affiliated Eye Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing? ?210029， China

[Abstract] Objective To assess the vision-related quality of life （QOL） and stereoscopic function in patients with myopic anisometropia （MA） before and after correction with orthokeratology （Ortho-K） lens. Methods A total of 48 myopia patients who attended the Department of Ophthalmology in the First Affiliated Hospital of Huzhou University for MA and underwent correction with Ortho-K lens from March 2015 to March 2019 were selected for a retrospective case-series study. The Chinese version of the National Eye Institute 25-item Visual Function Questionnaire （NEI-VFQ-25） was used to assess the vision-related QOL of the patients before and after correction with Ortho-K lens. The stereoacuity of patients with MA before correction and after 3 months of correction was assessed by the near-stereoscopic examination diagram. Data were analyzed by paired sample t-test and χ2 test. Results The vision-related QOL， including overall visual condition， mental health status， near work， distance work， driving， and peripheral vision scores of patients with MA after 3 months of correction with Ortho-K lens were significantly higher than those before wearing， with statistically significant differences（P<0.01）. However， the scores in eye pain were significantly lower than those before correction， with statistically significant difference（P<0.01）.There were no statistically significant differences in general health status， social functioning， social role limitations， independence， and color vision before and after correction（P>0.05）.The near-stereoscopic function of patients with MA was better after 3 months of correction with Ortho-K lens than that before correction， with statistically significant difference（χ2=18.450， P<0.01）. Conclusion Ortho-K lens can improve the vision-related QOL and stereopsis in patients with MA.

[Key words] Myopic anisometropia; Orthokeratology lens; Stereoacuity; Vision-related quality of life

近視是全球性的社會性健康問題，由于近距離工作生活需求的增加和中國教育體制的問題，我國近視的發(fā)病率不斷升高，且呈逐漸低齡化的趨勢[1]。學(xué)者們一直在探索既能提高視力又能阻止或延緩近視進(jìn)展的方法，目前的研究顯示，角膜塑形鏡在屈光矯正及近視控制中有顯著的效果，逐漸得到臨床眼科醫(yī)生的推薦及青少年和家長的青睞。角膜塑形鏡是一種特殊設(shè)計的高透氧硬性塑形用角膜接觸鏡，通過夜間配戴，合理的重塑角膜上皮層，從而降低角膜屈光力，改善裸眼視力，控制近視的進(jìn)展。目前認(rèn)為其可能的機(jī)制與視網(wǎng)膜周邊近視化離焦原理有關(guān)[2-3]。在近視患者中，有一部分雙眼屈光參差程度超過2.0 DS，這些患者配戴普通框架眼鏡時雙眼成像大小差異較大而容易無法耐受，而角膜塑形鏡矯正時能夠很好的解決此問題。屈光參差患者雙眼視力差異較大，往往存在不同程度的雙眼視功能異常且與屈光參差程度呈正相關(guān)[4-5]。本研究主要對近視性屈光參差青少年患者行角膜塑形鏡矯正并評估矯正前后的視覺相關(guān)生活質(zhì)量及立體視覺，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2019年3月于湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診為近視性屈光參差并接受角膜塑形鏡矯正的9～16歲青少年患者48例，其中男21例，女27例，平均年齡（12.23±2.71）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單眼或雙眼近視，近視度數(shù)均≤-6.00 DS，順規(guī)散光≤-1.50 DC，逆規(guī)散光≤-0.75 DC，雙眼屈光參差（等效球鏡值）≥-1.00 DS[6-7]。②所有近視性屈光參差患者的最佳矯正logMAR（The logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）視力均≤0.0，眼壓在總稱范圍（10～21 mmHg）。患兒及家屬了解并愿意接受角膜塑形鏡的治療方案同時能夠滿足隨訪要求。本研究納入病例均經(jīng)眼前后節(jié)檢查排除眼部器質(zhì)性疾病，包括眼部活動性炎癥、干眼癥、圓錐角膜、斜視、弱視、青光眼及眼底疾病等角膜塑形鏡的眼部及全身禁忌證，所有檢查均遵守湖州師范學(xué)院附屬第一醫(yī)院規(guī)定，取得患者及其監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

角膜塑形鏡驗配及隨訪流程。所有近視性屈光參差患者均采用角膜塑形鏡矯正，患者初診時進(jìn)行全面詳細(xì)的常規(guī)檢查，包括散瞳驗光、最佳矯正視力、眼壓、屈光介質(zhì)及眼底、角膜地形圖、眼軸長度、角膜內(nèi)皮計數(shù)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果選擇試戴片試戴評估后定制角膜塑形鏡，明確配戴隨訪方案，指導(dǎo)患者或其監(jiān)護(hù)人鏡片配戴及護(hù)理方法，對患者進(jìn)行科學(xué)的管理并保持有效聯(lián)系。隨訪方案：開始配戴后1 d、1周和1個月進(jìn)行前3次復(fù)查，若配戴后視力較差或其他可能存在的異常情況進(jìn)行對癥處理或鏡片調(diào)整。前6個月每月復(fù)查一次，半年后2～3個月復(fù)查一次。每次復(fù)查主要評估裸眼視力、眼壓、角膜及眼內(nèi)情況，鏡片配適、鏡片磨損情況及清潔度等。本研究采用的角膜塑形鏡是Lucid角膜塑形鏡。

本研究于治療前配戴框架眼鏡時及角膜塑形鏡治療3個月后評估患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量及立體視銳度情況。視力評估采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，結(jié)果轉(zhuǎn)化為最小分辨角的logMAR視力進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。視覺相關(guān)生活質(zhì)量分析使用中文版的25項視覺功能問卷調(diào)查表[8]（25-item national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25）。NEI-VFQ-25量表主要評估視覺相關(guān)生活質(zhì)量。

立體視銳度的評估：Titmus立體圖本主要評估患者的近立體視銳度，檢測圖片包括定性篩查的蒼蠅圖片，及定量評估的動物圖及圓圈圖，每幅圖均對應(yīng)各自的視差值。檢查時采用坐位，圖片置于前方40 cm處，被檢查者通過偏振眼鏡觀察檢測圖片，記錄能夠區(qū)分的最小視差圖片。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

近視性屈光參差患者的生活質(zhì)量采用Chan等[9]改進(jìn)的中文版的25項視覺功能問卷調(diào)查表（Chinese version of 25-item the national eye institute visual function questionnaire，CHI-VFQ-25）評估，包括總體視覺情況、一般健康狀態(tài)、社交功能、精神健康狀態(tài)、社會角色限制、遠(yuǎn)距離工作、近距離工作、駕駛、獨(dú)立性、眼痛、色覺及周邊視野等方面，分為5級，分別為0～4分，分別代表患者能夠完成該內(nèi)容的程度為0，25%，50%，75%及100%，對應(yīng)的量表分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分值越高，反映視覺相關(guān)生活質(zhì)量越佳。本研究中青少年的駕駛評分主要評估非機(jī)動車的駕駛情況。Chan等[9]對于中文版NEI-VFQ-25量表信度系數(shù)的研究顯示，量表內(nèi)的12項內(nèi)容Cronbach′s α值均在0.5～0.9間。

立體視銳度的評估采用Titmus立體圖本，通過患者能夠區(qū)分的最小視差值的圖片將患者的立體視銳度分為不同立體視覺程度，包括中心凹立體視（≤60″）、黃斑立體視（70″～200″）、周邊立體視（300″～800″）及無立體視。所有問卷評估及立體視銳度檢查均由一位眼科專科技師進(jìn)行評估。本研究共納入患者48例，所有患者均在眼科技師的協(xié)助下完成中文版NEI-VFQ-25量表及立體視視銳度評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，計量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗，并以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述。所有患者角膜塑形鏡配戴前及配戴3個月后的視覺相關(guān)生活質(zhì)量各指標(biāo)分析采用配對樣本t檢驗，高屈光參差組和低屈光參差組近立體視銳度變化的分析采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近視性屈光參差患者行角膜塑形鏡矯正前及矯正3個月后的視覺相關(guān)生活質(zhì)量各項目評分比較

近視性屈光參差患者行角膜塑形鏡矯正3個月后的視覺相關(guān)生活質(zhì)量，包括總體視覺、精神健康、近距離工作、遠(yuǎn)距離工作、駕駛和周邊視野等方面評分較矯正前均明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），但在眼痛方面評分比矯正前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），而在一般健康、社交功能、社會角色限制、獨(dú)立性和色彩視覺方面，角膜塑形鏡治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 近視性屈光參差患者行角膜塑形鏡矯正前后的近立體視銳度比較

近視性屈光參差患者行角膜塑形鏡矯正屈光參差后的近立體視銳度優(yōu)于矯正前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.450，P<0.01）。見表2。

3 討論

屈光參差是指雙眼屈光狀態(tài)在性質(zhì)或程度上存在差異，近視性屈光參差是其中較為常見的一種類型，即單眼為近視，另一眼為近視或正視眼，雙眼屈光度差值≥1D[6-7]。人類視覺系統(tǒng)發(fā)育敏感期主要在12周歲以前，在2～3歲時視覺的可塑性最強(qiáng)，之后逐漸減弱。近視性屈光參差患者發(fā)生的年齡相對較晚，因其可以用正視眼或低屈光度的一側(cè)眼看遠(yuǎn)，而相對高屈光度的眼看近，能夠形成交替注視，故而近視性屈光參差患者往往不會伴隨弱視。但近視性屈光參差引起雙眼視網(wǎng)膜形成大小和清晰度不等的兩個物像，若屈光參差很大時，由于大腦無法將不同大小的物像融合，常導(dǎo)致立體視低下甚至缺損[3，10]，故而在精細(xì)工作及立體視覺工作時存在不同程度的障礙。

人類獲取信息主要形式是視覺信息，不同程度的視覺障礙都可能會導(dǎo)致視覺相關(guān)生活質(zhì)量下降[8，11]。目前對于視覺相關(guān)生活質(zhì)量的評估以NEI-VFQ-25問卷，且以往的研究顯示NEI-VFQ-25問卷中文版依據(jù)中國人群的特點(diǎn)而改制[12]，具有良好的可靠性和一致性，能夠準(zhǔn)確的反映中國視力障礙人群的視覺相關(guān)生活質(zhì)量狀態(tài)。

以往對于單純屈光不正患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量研究顯示，屈光不正患者給予正確處方的矯正能夠有助于改善其視覺相關(guān)生活質(zhì)量[13]，但與正視者相比，通過框架矯正或軟性角膜接觸鏡矯正的屈光不正患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量仍明顯偏低[14]。近視性屈光參差患者因雙眼屈光度差異較大，成像大小的差異導(dǎo)致其對框架眼鏡的耐受力差，部分屈光參差程度≥2.0 DS的患者無法耐受框架眼鏡的矯正而選擇欠矯。以往的研究顯示，框架眼鏡、角膜接觸鏡和屈光手術(shù)都能有效的提高近視患者的視力，但屈光手術(shù)后的患者視覺相關(guān)生活質(zhì)量最優(yōu)，角膜接觸鏡其次，而框架眼鏡配戴者再次之[15]。

本研究主要關(guān)注近視性屈光參差青少年患者配戴角膜塑形鏡對視覺相關(guān)生活質(zhì)量的影響，結(jié)果顯示，角膜塑形鏡矯正能夠明顯的改善近視性屈光參差青少年患者的總體視覺情況、精神健康狀態(tài)、近距離工作、遠(yuǎn)距離工作、駕駛和周邊視野等視覺相關(guān)生活質(zhì)量，這可能與角膜塑形鏡能夠解決屈光參差引起的物像大小差異和雙眼視網(wǎng)膜離焦成像問題有關(guān)。角膜塑形鏡矯正屈光參差后，雙眼均擁有良好的裸眼視力，良好的遠(yuǎn)近距離工作能力和廣泛的周邊視野，能夠更好地完成非機(jī)動車駕駛，從而實現(xiàn)良好的總體視覺，但角膜塑形鏡在配戴過程中，偶有異物不適感，故而導(dǎo)致眼痛評分較矯正前有明顯的加重。在視覺相關(guān)生活質(zhì)量的一般健康狀態(tài)、社交功能、社會角色限制、獨(dú)立性和色覺方面，角膜塑形鏡矯正前后并無明顯的差異，提示近視性屈光參差的視力障礙并不引起患者的社會角色扮演的異常。故而，近視性屈光參差患者行角膜塑形鏡的矯正有助于視覺相關(guān)生活質(zhì)量的提高。

立體視覺是建立在雙眼同時視和融合功能基礎(chǔ)上的高級雙眼視覺功能，反映視覺器官對三維空間內(nèi)各種物體定位的感知能力，是人類認(rèn)識環(huán)境的一種高級適應(yīng)表現(xiàn)。以往通過臨床觀察以及實驗誘導(dǎo)關(guān)于屈光參差的研究顯示，立體視銳度隨著屈光參差程度的增加而下降[16]。究其原因，可能與兩個因素有關(guān)：①根據(jù)Hering法則，近視性屈光參差患者視物時雙眼調(diào)節(jié)程度一致，故而必然有一側(cè)眼處于離焦?fàn)顟B(tài)，雙眼于視網(wǎng)膜上成像清晰度不一致，離焦眼和清晰眼的成像可能互相干擾，影響了正常的雙眼融合。②屈光參差會導(dǎo)致雙眼視網(wǎng)膜成像大小的差異，有研究認(rèn)為雙眼視網(wǎng)膜上的物像大小的差異5%為大腦融合的極限值，即雙眼屈光參差超過2.5 D時立體視銳度會顯著降低。普通的框架眼鏡矯正能夠解決雙眼聚焦差異問題，但無法處理雙眼視網(wǎng)膜成像大小差異問題。

立體視覺功能的缺失常會導(dǎo)致視覺定位不準(zhǔn)確，平衡能力和手眼動作協(xié)調(diào)能力降低，因而此類患者對于精細(xì)工作或立體視要求比較高的職業(yè)只能望而卻步。而角膜塑形鏡在此方面有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，不僅能夠獲得較好的雙眼裸眼視力，且避免框架眼鏡引起的物像大小差異問題。

通常認(rèn)為，出生后18個月是立體視初步建立的重要時期[17]，隨著外界視覺環(huán)境不斷刺激雙眼黃斑中心凹，逐漸發(fā)育成熟。之后失去雙眼視覺的患者去除誘因后仍能夠重建雙眼視功能[18-19]。近視性屈光參差性患者因其發(fā)病時間相對較晚，盡管部分患者因屈光參差程度較大，視網(wǎng)膜成像的離焦?fàn)顟B(tài)和物像差異導(dǎo)致立體視覺缺失，但一旦誘因去除后，仍能夠重建良好的立體視覺[20]，本研究結(jié)果再次佐證了此論點(diǎn)。本研究中，近視性屈光參差青少年患者行框架眼鏡矯正時，具有黃斑立體視及以上的比率為68.75%（33/48），而行角膜塑形鏡矯正3個月后，具有黃斑立體視及以上的患者比率為93.75%（45/48），而中心凹立體視的比率改變更為顯著，角膜塑形鏡矯正前后分別為43.75%（21/48）和85.42%（41/48），由此可見，角膜塑形鏡矯正能夠明顯的改善多數(shù)近視性屈光參差患者的立體視覺。

綜上所述，本研究認(rèn)為對于近視性屈光參差青少年患者行角膜塑形鏡矯正有助于提高患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量，促進(jìn)立體視覺的重建。角膜塑形鏡可作為近視性屈光參差青少年患者屈光矯正的優(yōu)先方式。

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（收稿日期：2021-01-25）