運動康復對急性腦梗死患者NLR、PLR的影響

吳玉芬　潘波洋　鄭娜　黃靜　王金宇

[關鍵詞] 早期運動康復;急性腦梗死;NLR;PLR

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）27-0122-05

Effect of exercise rehabilitation on NLR and PLR in patients with acute cerebral infarction

WU Yufen1? ?PAN Boyang1? ?ZHENG Na1? ?HUANG Jing2? ?WANG Jinyu2

1.Department of Neurology， Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou Zhuang Medical Hospital ， Liuzhou? ?545000， China; 2.Department of Rehabilitation， Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou Zhuang Medical Hospital， Liuzhou? ?545000， China

[Abstract] Objective To perform exercise rehabilitation therapy for patients with acute cerebral infarction， and to observe its effects on blood NLR and PLR in patients. Methods A total of 120 patients with acute cerebral infarction who were hospitalized from May 2018 to April 2020 were selected. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 60 patients in each group. Both groups were given anti-platelet aggregation， and hypoglycemic treatment after admission. The control group were given routine treatment care according to the department of neurology， and the observation group were given rehabilitation exercise therapy after vital signs were stable. The levels of NLR and PLR were determined in the two groups before and at 4 weeks after treatment， using peripheral venous blood collected in the early morning on an empty stomach. The ability of daily living activities and motor function were assessed before and at 2 and 4 weeks after treatment. Results At 4 weeks after treatment， the levels of NLR and PLR in the observation group were significantly lower than those in the control group in the same period（P<0.05）. The scores of ability of daily living activities and motor function in the observation group were significantly higher than those in the control group in the same period（P<0.05）. Conclusion Early exercise rehabilitation can reduce the levels of NLR， PLR and improve the motor function of extremities and ability of daily living activities.

[Key words] Early exercise rehabilitation; Acute cerebral infarction; NLR; PLR

腦梗死是神經內科常見的腦血管意外性疾病，常導致神經功能損傷，使肢體癱瘓、智能下降、言語不利及行走困難等多種功能障礙，導致生活質量下降，不能工作，給家庭、社會帶來極大負擔[1]。如何減輕或減少腦梗死患者的后遺癥，提高生存質量，促進患者康復是臨床關注的重點。早期康復介入對腦梗死患者治療的積極作用得到專家共識，但是其對腦保護機制研究不太明確，有研究提示外周靜脈血中的血小板、中性粒細胞及其與淋巴細胞比值對腦梗死預后及神經功能有影響[2]，本研究旨在臨床治療的基礎上，對急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）患者在常規治療的基礎上，對其進行運動康復治療，檢測外周靜脈血，并計算出中性粒細胞與淋巴細胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及血小板與淋巴細胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，PLR），評定神經功能缺損，采用美國國立衛生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評定[3]，肢體運動功能評定采用簡化 Fug-Meyer 評分法（Fugl-Meyer assessment，FMA）肢體部分進行評定，日常生活活動能力（Activities of daily living，ADL）采用改良 Barthel 指數（Modified Barthel index，MBI）評定[4]，觀察其與功能障礙改善情況，對早期腦梗死患者的功能恢復影響進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年4月因ACI在柳州市中醫醫院神經內科住院的患者120例。隨機分為對照組和觀察組，每組各60例;對照組男32例，女28例;年齡36～76歲，平均（57.71±8.63）歲。觀察組男29例，女31例;年齡35～78歲，平均（60.13±9.24）歲，兩組患者一般情況資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：①經頭顱CT或頭顱MRI等輔助檢查明確診斷[5];②符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》診斷標準[6]（2018版）;③既往無腦卒中病史，且在發病72 h之內入院;④患者年齡18～80歲;⑤家屬和（或）患者知情，同意簽署知情同意書。

排除標準：①無法配合的康復者;②入院時生命體征不穩定，意識不清，有精神障礙或認知功能下降明顯者;③有惡性腫瘤患者，或有重要臟器功能衰竭或病情危重，康復不能耐受者;④有肺炎、泌尿系感染、炎癥性腸道疾病者;⑤嚴重失語或康復治療不配合者;⑥家屬和（或）患者知情，拒絕簽署知情同意書者。

1.2 方法

入院時收集以下資料： 年齡、性別、與腦血管病相關的危險因素及基礎疾病、血壓、NIHSS、血糖、血脂、NLR、PLR等，入院48 h內完成頭部MRI檢查。由2名主治以上的醫師對腦梗死患者進行研究方案制定的相關評定。

對照組按常規治療，主要有改善腦循環、清除氧自由基，用藥2周;控制危險因素，主要有抗血小板聚集，控制血糖，血壓，穩定斑塊，調節血脂，維持內環境平衡等，用藥4周。觀察組在對照組的基礎上，根據患者病情，制定相應的個體化康復治療方案，主要有：①良肢體位擺放;②半橋訓練（輔助器下完成）[7];③坐位平衡訓練;④軀體協調及上下肢主被動訓練;⑤日常生活活動訓練;⑥步行訓練。連續康復4周為一個療程。住院期間在康復治療師指導下主動完成，出院后制定家庭運動康復處方，由患者主動完成，定期隨訪患者。本研究方案由柳州市中醫醫院醫學倫理委員會審核批準，患者家屬知情同意。

1.3 觀察指標及評價標準

入組患者在治療前及治療后4周采集清晨空腹外周靜脈血，抽5 mL靜脈血于抗凝管中，用全自動血細胞分析儀檢測患者血常規，得出白細胞（White blood cell，WBC）計數、血小板（Platelet，PLT）計數、中性粒細胞（Neutrophils，NEUT）計數、淋巴細胞（Lymphocyte，LYM）絕對值等，并計算出NLR、PLR。采用美國國立衛生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）評定神經功能缺損情況，包括意識、眼球是否凝視及視野、上下肢運動等11項進行評定[3]，分值越高，表示神經功能缺損越重;應用Fugl-Meyer assessment（FMA）評定肢體運動功能、改良 Barthel指數（Modified Barthel index，MBI）評定日常生活活動能力（Activities of daily living，ADL），這兩個量表均采用數值積分，數值越高代表功能越好。FMA包括上肢、下肢兩部分[8];上肢有33項，滿分66分;下肢有17項，滿分34分;總分100分，得分越高說明肢體運動功能越好。MBI包括進食、洗澡、穿衣、輪椅轉移等10項[9]，滿分100分，得分越高說明日常生活活動自理能力越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血漿白細胞、血小板計數、中性粒細胞、淋巴細胞、血小板壓積水平比較

兩組患者治療后白細胞、中性粒細胞、血小板計數、血小板壓積水平與治療前比較均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），淋巴細胞水平與治療前比較顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后兩組患者白細胞、中性粒細胞、血小板計數、血小板壓積水平均比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），治療后觀察組淋巴細胞水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后PLR、NLR比較

兩組患者治療后PLR、NLR水平與治療前比較，均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后兩組患者PLR、NLR水平比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者治療前后NIHSS、FMA和MBI評分比較

兩組患者治療后NIHSS與治療前比較均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05），FMA和MBI評分與治療前比較均顯著增加，差異有統計學意義（P<0.05）;治療后兩組患者NIHSS評分比較，觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者FMA和MBI評分比較觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

有研究顯示，炎癥反應在ACI發生及發展的過程中有著重要的作用，外周血中的白細胞激活了內源性免疫系統，加快腦梗死缺血區的神經免疫炎癥反應，被激活后的免疫細胞和WBC會產生許多活性氧自由基（ROS）、糖脂、蛋白等[10]，導致血腦屏障的通透性增加，促進壞死區細胞水腫，隨后出現中樞神經元細胞的死亡[11]，炎性細胞進入缺血區，從而加重腦水腫，最終導致腦卒中患者的轉歸不良[12]。

研究表明，中性粒細胞與血小板在急性腦梗死事件中扮演重要角色。腦梗死早期，細胞因子釋放，梗死缺血區域聚集中性粒細胞，隨后通過蛋白酶、氧自由基以及其它炎性介質損害腦組織，進一步加重腦梗死癥狀[13]。PLT在腦梗死缺血區域因子刺激作用下活化同時釋放炎癥因子，促進PLT聚集，加重血栓的形成和心腦血管的梗死。NLR、PLR是通過NE、PLT、LY數值所得的炎癥相關指標，比值較單項數值更能反應患者炎癥反應程度。有研究報道，在ACI 3 d內，患者外周血白細胞、NEUT計數開始升高、LY計數開始減少，且變化程度和病情嚴重程度、疾病預后存在一定相關性[14]。目前國內研究也有報道，NLR與PLR對ACI患者預后不良具有預示作用[15]。

NLR是一種新型炎癥的標志物，其對急性冠脈綜合征等患者預后的預測作用已得到證實[16]，目前有研究表明，NLR的升高對心血管、腦血管疾病有不良預后[17]。而NLR與腦梗死康復治療相關性的研究目前仍然較少，在ACI患者血常規的分類中容易收集NLR，是比較容易取得的觀察指標[18]。本研究顯示，NLR升高與NIHSS評分增高正相關，康復治療可減小NLR，改善ACI患者神經功能缺失程度。研究指出，NLR可作為研究腦卒中炎性較佳的指標，它不但能可以表現急性炎癥在NEUT增高后的消極反應，還可以反應LYM在應激反應后的消耗[19]。另有研究表明，ACI患者在60 d內死亡的，高NLR是獨立危險因素，且死亡患者的NLR值較存活患者也顯著升高[20]。

在腦梗死發生的最初10 d，梗死灶內的PLT能夠被炎性反應激活，相應缺血半暗帶區NEUT數目也會增多，缺血梗死區的炎癥反應也會加重。另有研究顯示，PLT參與炎性反應，且PLT數值高低與ACI患者的病情呈正相關，PLT通過C3a和C5a誘導IL-7，致使動脈粥樣硬化（Atherosclerosis，AS）的加速[21]。而LYM則能夠通過產生抗炎因子IL-10，促使促炎因子IL-6的下降，達到對腦神經的保護作用[22]。PDGF、SDF-1等細胞因子可被活化后的PLT刺激釋放[23]，使單核細胞加快生成泡沫細胞，促使AS加速形成[24];被活化的PLT還可能通過COX-1途徑，使活性氧簇大量產生，致使斑塊破裂增快，PLT活化后還參與了AS的血栓形成[25]。在血栓形成的過程中，PLT是形成過程中的重要參與者，對于PLR與ACI關系的研究文獻報道較少;PLT能合成、釋放多種炎性物質，在血栓發生時，可以將PLR作為血管的炎性標記物，研究也發現AS的斑塊多少與PLR值呈正相關，PLR與ACI的預后、梗死體積均呈正相關，可以是腦梗死的一個預后指標[26]。有研究表明，通過計算PLR預測急性腦梗死的預后，可能機制如下：LYM和PLT可以分泌不同的促炎、抑炎介質，在ACI疾病中，LYM通過白介素-6的分泌來促進PLT的分泌[27]，而PLT分泌血管內皮生長因子可以促進血管新生[28]。血管內的炎性反應程度，可能是由PLR通過新生血管的調節來影響的，本研究也表明炎癥反應與ACI的預后相關，與NIHSS評分成正比，康復治療可以改善PLR，從而減小殘疾程度。

有研究表明[29]，康復治療能夠增加感覺沖動輸入及運動沖動輸出，加速腦側支循環的建立，促進健側腦細胞或病灶周圍神經的代償，改善神經元微環境，促進腦的可塑性。也有研究表明[30]，對腦梗死患者進行早期康復治療，能夠有效使受損神經功能的恢復，提高肢體運動功能能力及ADL能力。康復治療有助于改善ACI外周血細胞種類數量、神經損傷程度及減輕炎性反應。康復治療可能通過降低外周血NRL值及血清中PLR水平，改善急性腦梗死引發的炎癥反應，保護神經組織，減少腦功能損害。運動康復可以減少褥瘡、墜積性肺炎等并發癥，通過康復運動，可以促進血液循環，減低血管內皮粘附性及抑制泡沫細胞的生成增加腦組織血流量[31]，改善神經組織缺血、缺氧狀況，緩解肌肉萎縮及減少肌肉萎縮時的代謝產物;改善受損神經的營養代謝，加速腦神經側支循環的建立，促進大腦功能重塑[32]。運動可使心情舒暢，緩解焦慮，增強信心，促進患者各項生理機能的恢復[33]。使患者血中NLR、PLR水平趨于正常，減輕患者神經功能缺損情況和改善預后。本研究也證實，運動康復NLR、PLR與腦功能的缺損程度呈正相關性，對ACI患者的轉歸具有一定的預測價值，這與之前研究結果相一致。另外Kim等[34]認為NLR、PLR的檢測容易，成本較低，可以用來預測ACI的進展及預后。

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（收稿日期：2021-04-28）