數字化病案信息技術在醫(yī)院工作中的應用實踐

劉金娟 山西省晉中市昔陽縣人民醫(yī)院

一、資料與方法

(一)臨床資料

選擇我院2020年2月到2020年12月共計1 600分病案開展研究，要注重使用一定的原則將觀察和比較兩個小組進行對比，觀察組主要是采用現(xiàn)代化手段方式，對照組則是采用最為常規(guī)的一種方式對病歷進行管理。其中觀察組中需進行管理的病案為400份，對照組需要進行管理的病案同樣為400份，這兩個對照組在年齡、性別等方面都沒有差別，可以為有效地投入到臨床研究中運用，以驗證數學化病案信息技術在醫(yī)院工作中的應用方式和應用效果。

(二)方法

在醫(yī)療工作的開展中要能夠認識到病案所發(fā)揮的作用，當醫(yī)院中各個患者的病案能夠得到及時的記錄、保存和提取，才能為后期對患者的二次治療，以及醫(yī)院醫(yī)療技術的改革與發(fā)展，提供有力的病案數據支撐。因此，醫(yī)院應重視對病案的管理，在開展對病案管理探究的過程之中，給予觀察組數學化病案信息技術管理方式，給予對照組常規(guī)性的人工病案管理方式，觀察兩組的實際病案管理效果和利用效果。

1.對照中采用常規(guī)性的病案管理方式

在開展管理對對照組中病案管理的過程之中，醫(yī)院所采取的管理方式是以往的人工管理方式。由醫(yī)院中病案管理部門中的人員，運用手動記錄的方式記錄所有入院患者的病情情況，以及醫(yī)院醫(yī)療過程中的一切情況。但是隨著患者的不斷增加，使得病案管理工作人員的工作量越來越大，工作難度越來越間距。在實際開展病案管理的過程之中，不僅會產生無法準確與及時記錄醫(yī)療信息的問題，還使錯誤的病案信息影響對患者后續(xù)的治療和醫(yī)院醫(yī)療技術的完善發(fā)展，嚴重影響了醫(yī)院實際工作的開展。而且在這種高強度的病案管理工作之中，同樣使得病案管理人員出現(xiàn)了工作壓力過大，自身身體健康與心理健康受損的不良問題，這就使得醫(yī)院的病案管理工作失去了實際的意義。

在開展對對照組病案管理工作的時候，相關的病案管理人員所運用的人工跟隨患者治療，或是緊跟醫(yī)院醫(yī)療活動的開展，所開展的一系列病案記錄和歸檔工作，其實際的工作效率與效果都十分低下。而且都是醫(yī)療人員都是需要到檔案室調取患者之前的病案治療信息，或是檔案工作人員花費大量的時間收集相關的資料，但是存放時間過長的紙質資料，難免會產生一定的破損和消退問題，使得對照組的實際病案管理工作任務艱巨，管理效果也十分低下。

2.觀察組中采用數學化病案信息技術管理方式

(1)在電子病歷中的應用

在開展對觀察組中病案管理的時候，病案管理人員所采用的是數字化病案信息技術管理方式。這種管理方式在按照國家《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)(2010]11號)第一條明確規(guī)定：病歷具體是指在醫(yī)療的過程中所有的文字、圖片、影像等相關的資料，其中包括門診以及住院等內容，要求開展的與對照組同樣的常規(guī)性病案管理的前提下，運用了現(xiàn)代化的數字化病案信息技術開展的管理工作。這種數學化病案信息技術管理方式就是建立符合醫(yī)院病案管理需求的健全數字化檔案系統(tǒng)，使病案管理人員能夠通過系統(tǒng)及時地錄入、調取與管理檔案，不僅能夠節(jié)省病案記錄和查找的時間，還能夠提高對檔案管理的效果。在實際開展的過程中對病歷進行管理，要注重加強對相關工作人員進行培訓，使其能夠掌握先進的病案管理技術和設備，將其有效地運用到醫(yī)院病案管理工作之中，保障其實際的數字化病案信息管理效果，使病案信息管理工作人員在書寫病案時能夠保持實事求是、嚴肅認真、科學嚴謹、一絲不茍的工作態(tài)度和責任心。從根源上消除因信息工作人員能力不足，產生的影響數學化檔案信息技術應用效果的不良現(xiàn)象。并通過對信息工作人員其病案信息系統(tǒng)的運用培訓，使其能夠嚴格地按照病案的屬性開展相應的管理工作，細心與耐心地記錄醫(yī)院醫(yī)療活動中所產生的各種病案材料，將其有效地保存到病案信息系統(tǒng)之中。讓相關的醫(yī)療人員可以及時通過系統(tǒng)調取相應的病案信息，為醫(yī)院的醫(yī)療改革與發(fā)展提供了有力的病案數據保障。

(2)有利于醫(yī)療科研隨訪

利用數字化檔案的方式，還有注意幫助醫(yī)療科研人員進行隨訪，在完成跟蹤隨訪科研后，對于某些具有科研價值性的病例而言，醫(yī)護人員需要對其患者進行隨訪。隨訪的方式可以分為電話形式、家訪形式、郵件形式、信訪形式幾種。但是這幾種隨訪的方式存在一定局限性。而隨著科學技術的不斷深入，計算機、大數據形式衍生出、可通過微信公眾號、短信等方式，為患者提供詳細的出院指導，能夠隨時提醒患者進行復診，醫(yī)護人員能夠促進患者做好病情的反饋工作。

(三)觀察指標

在入院時要能夠收集病人的相關資料，對患者的情況進行了解，做到關心認真負責，要能夠取得患者的信任，信息要做到全面，也要有重點。一定要避免先入為主，可以幫助病人進行啟發(fā)，切忌暗示。以此為基礎評判兩組患者的實際工作情況，觀察兩組患者的病案管理效果，通過對兩組病案的書寫評價管理質量，通過科研利用情況評價病案利用率，觀察兩組的實際病案管理質量和利用率，以保障實際觀察數據的真實可靠性。

二、結果

(一)兩組病案管理情況比較

根據對兩組的病歷進行實際對照，找出其中不規(guī)范的內容、書寫錯誤與病案歸檔錯誤的問題，明顯低于對照組。由于對照組中所采用的都是人工病案管理的方式，使其出現(xiàn)了不同程度的病案書寫錯誤與管理錯誤，使其根本無法為醫(yī)院中的醫(yī)療工作開展提供精準的病案資料支持，這將會嚴重影響到醫(yī)院醫(yī)療工作的開展與發(fā)展，無法保障對患者的二次治療效果，而且兩組病案管理數據之間均具有統(tǒng)計學意義，P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組病案管理情況比較[n(%)]

(二)兩組病案利用率比較

從上文中觀察組和對照組病案管理的實際情況可見，因數字化病案信息技術的快捷與高效性，可以使其被更加高效地提供給醫(yī)療人員運用。而由于對照中所采用的常規(guī)的病案管理方式，使其無法為醫(yī)療人員查詢相應的病案信息，自然就使得病案利用率遠遠低于對照組病案利用率，而且兩組數據差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此可見，數學化病案信息技術不僅能夠使得病案信息工作人員工作壓力變小，使其能夠更加高效地開展病案管理工作，還能夠為醫(yī)院中各項工作的開展提供有力的病案資料支持，能夠認識到這種數字化病歷在就診時具有極為重要的價值。

表2 兩組病案利用率比較(n%)

三、結語

病歷是對確定診斷的基礎上進行治療，并落實措施的相關資料，這也是對醫(yī)務人員對病人的情況進行評估的一種依據，是對患者進行治療的一種重要依據。通過對臨床的病歷進行回顧，可以從中積累相關的經驗，并對工作進行改進，以此更好地提升醫(yī)療水平。一旦醫(yī)院的病案管理工作出現(xiàn)了問題，就會嚴重影響到醫(yī)院開展相應的醫(yī)療改革效果，以及對患者二次治療診斷的效果，使醫(yī)院中的醫(yī)療水平無法得到有效提升，使醫(yī)院的醫(yī)療質量難以得到保障，這會使得醫(yī)院失去其存在的意義與價值，嚴重影響我國社會的穩(wěn)定發(fā)展。因此，醫(yī)院應重視對病案的管理工作，以數學化病案信息技術替代以往的人工管理方式，以現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)和技術，實現(xiàn)對醫(yī)院中病案資料的實時記錄、管理和查閱，從根源上消除因人工病案管理所出現(xiàn)的各種誤差問題，有效地保障醫(yī)院病案管理的效果，為醫(yī)院的健康與長遠發(fā)展奠定堅實的基礎。

總而言之，數字化病案信息技術在醫(yī)院工作中有著重要的應用價值與效果。醫(yī)院應樹立正確的信息化病案管理理念，將數字化病案信息技術合理地運用到醫(yī)院工作之中，通過利用信息化的方式對病歷檔案進行管理，構建系統(tǒng)化的病歷系統(tǒng)，完善相關的管理制度，充分發(fā)揮出數字化病案信息技術的應用價值，使醫(yī)院能夠高效地開展病案管理工作，促使醫(yī)院朝著更高層次的方向健康發(fā)展。