經尿道鈥激光切除術對非肌層浸潤性膀胱癌患者的治療效果

翟曉磊

(鄭州人民醫院 泌尿外科，河南 鄭州 450003)

膀胱癌是由于患者膀胱內細胞的惡性過度生長所致，發病率居我國泌尿系統惡性腫瘤的首位。非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscular invasive bladder cancer，NMIBC)是最為常見的一種類型，是指腫瘤細胞在上皮內浸潤性生長，但仍局限在黏膜層，首發癥狀多以無痛性血尿、排尿困難和盆腔疼痛為主，造成泌尿系統功能損傷[1]。該類型膀胱癌雖然屬于早期，但如果病情控制不佳，對患者的生命安全產生威脅[2]。臨床多采取手術治療NMIBC。微創技術目前在膀胱癌的手術治療中應用較多，其中經尿道腫瘤電切除術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)和經尿道鈥激光腫瘤切除術(holmium laser resection of bladder tumor，HOLRBT)是目前常見的術式，均具有操作簡便、創傷小以及保留膀胱等優勢[3]。如何選擇手術方案仍存在一定爭議。本研究比較TURBT和HOLRBT對NMIBC患者的手術治療效果，為疾病治療方案的選擇提供臨床依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2020年6月在鄭州人民醫院接受微創手術治療的118例NMIBC作為研究對象，根據術式將研究對象分為觀察組(59例)和對照組(59例)。觀察組男33例，女26例，年齡40～75歲，平均(55.37±5.35)歲，單發腫瘤39例，多發腫瘤20例，病理分期包括Ta期40例和T1期19例；對照組男32例，女27例，年齡42～74歲，平均(54.98±5.27)歲，單發腫瘤40例，多發腫瘤19例，病理分期包括Ta期41例和T1期18例。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院醫學倫理委員會審批。納入標準：研究對象符合臨床診斷標準[4]，具備TURBT或HOLRBT指征，書面簽署知情同意書。排除標準：有其他惡性腫瘤、重要器官功能障礙、血液系統疾病、存在手術禁忌證、既往泌尿系統手術史、年齡不足18歲以及中途失訪的患者。

1.2 治療方法對照組患者接受TURBT治療，取截石位，全身麻醉后使用生理鹽水沖洗尿道，然后經尿道置入等離子電切鏡(英國佳樂公司)，觀察惡性腫瘤位置、形態、大小和數目等，進而確定手術切除范圍，設置電切功率為200 W，電凝功率為100 W，分批切除腫瘤及周圍組織，最后采用沖洗器清除組織碎塊。觀察組患者接受HOLRBT治療，取截石位，全身麻醉后經尿道置入膀胱鏡，使用生理鹽水持續進行膀胱灌洗，觀察惡性腫瘤位置、形態、大小和數目等，進而確定手術切除范圍，置入鈥激光光纖，設置鈥激光能量為1.2～2.4 J，頻率為 15～20 Hz，功率為20～40 W，采取扇形推進式將腫瘤及周圍黏膜剜除，深度達肌層，最后沖洗創面。兩組患者在手術結束后留置導尿管，并給予抗感染治療，同時常規采取鹽酸吡柔比星膀胱灌注化療。

1.3 觀察指標(1)手術情況指標。記錄兩組患者手術時長、手術出血量、置管時間和術后住院時間。(2)血清腫瘤因子指標。術前和術后3 d采集兩組患者外周靜脈血，離心取血清后，采用ELISA法檢測腫瘤特異性生長因子(tumor supplied group factors，TSGF)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)指標。(3)手術并發癥。記錄兩組患者術后發生閉孔神經反射、血鈉降低、尿道狹窄和膀胱穿孔例數。(4)疾病復發。兩組患者均隨訪1 a，記錄復發例數。

2 結果

2.1 手術情況指標觀察組患者手術出血量少于對照組，手術時長、置管時間和術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況指標的比較

2.2 血清腫瘤因子指標兩組患者手術前血清TSGF和VEGF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，兩組患者均有降低，且觀察組血清腫瘤因子指標水平均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清腫瘤因子指標的比較

2.3 手術并發癥觀察組發生閉孔神經反射和血鈉降低各為1例，對照組發生閉孔神經反射、血鈉降低、膀胱穿孔和尿道狹窄分別為3例、3例、1例和2例，觀察組手術并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術并發癥的評價[n(%)]

2.4 疾病復發情況觀察組術后1 a的疾病復發率[5.08%(3/59)]低于對照組[16.95%(10/59)]，差異有統計學意義(χ2=4.236，P=0.040)。

3 討論

NMIBC的發展加快，臨床多采用手術方式切除腫瘤病灶，以防止向其他器官部位轉移，改善患者預后生活質量。TURBT是標準的微創治療術式，臨床操作簡單，療效顯著，能夠最大限度地保留患者膀胱組織和功能，應用較廣，操作者的治療經驗豐富。但是研究表明該手術方式難以達到“無瘤”原則，操作過程中無法完整將腫瘤取出，需要分批切除腫瘤及周圍組織，會增加惡性腫瘤細胞播散、術后疾病復發的風險，并且電切治療還會刺激患者產生過強的應激反應，導致閉孔神經反射，造成大腿內收肌群痙攣性收縮，并可能對組織產生熱損傷，不利于手術操作[5]，因此，尋找新型手術方式十分必要。HOLRBT是一種依靠鈥激光為基礎的微創治療術式，以2 100 nm激光照射產生電灼效應，從腫瘤邊緣基底部將腫瘤病灶完整剜除，并且激光氣化還能直接殺傷惡性腫瘤細胞，以達到手術目的[6]。本研究顯示，觀察組患者手術出血量少于對照組，手術時長、置管時間和術后住院時間等手術指標均優于對照組，并且手術并發癥發生率(3.39%)也低于對照組(15.25%)，這與易超、馬進華等[7-8]研究結果相符。二者均發現HOLRBT能夠改善NMIBC患者的圍手術期相關指標，減少并發癥風險。本研究進一步說明了該手術術式對切割的深度和范圍控制更加精確，創傷性更小，并且鈥激光產生熱效應，還具有凝血作用，以保證手術順利進行，減少閉孔神經反射、血鈉降低、膀胱穿孔和尿道狹窄的發生，加快術后恢復，效果較為顯著。

血清TSGF和VEGF均為腫瘤相關因子，可監測腫瘤的發生、發展和轉歸，其中TSGF是評價腫瘤細胞生長分化程度以及腫瘤周邊毛細血管擴增情況的指標，用于反映腫瘤的進展[9]；VEGF作用于血管內皮細胞，使之增殖、遷移以及管腔形成，參與腫瘤新生血管的形成過程，促進腫瘤細胞的異常增殖[10]。本研究還顯示，兩組患者術后3 d時，血清TSGF和VEGF均有降低，并且觀察組血清腫瘤因子指標水平低于對照組，這與強永春、鄭會忠等[11-12]以往研究結果相符，前者發現經HOLRBT后，患者血清TSGF和VEGF下降程度更為明顯，而后者也發現患者術后血清TSGF指標下降程度顯著，從而提示了經尿道鈥激光切除術能夠完整切除腫瘤及周圍病灶，抑制腫瘤相關因子的分泌，能夠達到手術預期。本研究還顯示，觀察組術后1 a的疾病復發率(5.08%)低于對照組(16.95%)，也進一步說明了鈥激光具有切除或汽化作用，能夠有效減少腫瘤細胞的轉移和擴散，避免術后復發風險，有利于疾病轉歸。

綜上所述，HOLRBT可改善NMIBC患者手術相關指標，減少并發癥的發生，并能夠有效抑制術后血清腫瘤因子的分泌，降低疾病復發風險。