亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液在孕產婦腰硬聯合麻醉剖宮產術中的應用

苗楊，張金良，孫燕

(1.鄭州市婦幼保健院 麻醉科，河南 鄭州 450012；2.鄭州市第一人民醫院 麻醉科，河南 鄭州 450012)

剖宮產是婦產科常見分娩方式之一，在應對孕產婦分娩過程中出現的胎兒窘迫及難產等不良結局，能發揮極大作用。隨著人們生活水平的提高，孕產婦剖宮產術的安全和滿意度越來越受到社會各界的重視與關注[1]。孕產婦行剖宮產分娩時，選擇有效麻醉方法至關重要。近年來，腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)[2]被廣泛應用于剖宮產孕產婦，鹽酸羅哌卡因作為布比卡因消旋體，成為孕產婦剖宮產中較常用麻醉劑，其作用與布比卡因相似，對孕產婦運動神經阻滯較長，不易透過胎盤屏障，且對心臟和中樞神經毒性較低。鹽酸艾司氯胺酮是具有鎮靜作用的環己酮衍生物，主要通過阻滯N-甲基-D-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acid，NMDA)受體發揮作用，適用于局麻補充和鎮靜鎮痛，其鎮靜作用隨著劑量增加而增加。目前關于亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液聯合麻醉用于剖宮產孕產婦臨床研究較少，其有效性和安全性尚不明確。本研究特選剖宮產孕產婦60例，旨在探討亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年3月至2021年5月鄭州市婦幼保健院和鄭州市第一人民醫院收治的60例剖宮產孕產婦，按照隨機數表法分為觀察組和對照組，各30例。對照組年齡20～45歲，平均(34.23±5.16)歲，孕周37～41周，平均(39.54±0.37)周，初產婦11例，經產婦19例；觀察組年齡21～43歲，平均(35.71±5.44)歲，孕周37～42周，平均(39.95±0.58)周，初產婦10例，經產婦20例。兩組孕產婦年齡、孕周、胎次等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經鄭州市婦幼保健院和鄭州市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，孕產婦及其家屬均知情同意。

1.2 納入和排除標準(1)納入標準：①符合剖宮產臨床指征；②美國麻醉醫師學會(American society of anesthesiologists，ASA)[3]分級為Ⅰ～Ⅱ級。(2)排除標準：①麻醉禁忌證；②凝血功能異常；③合并嚴重精神障礙；④有嚴重心、肝、腎功能不全。

1.3 麻醉方法對照組接受鹽酸羅哌卡因麻醉。(1)術前：患者在術前禁水禁食8 h以上，入室建立靜脈通路，同時對孕產婦進行嚴密監測，監測患者心電圖、心率、血壓等，確保孕產婦生命體征平穩。(2)術中：護理人員輔助孕產婦取側臥位，對局部進行鋪巾消毒，進行CSEA，于L3～L4間隙進行成功穿刺后，將5 g·L-1鹽酸羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB，注冊證號H20140766)2.6 mL麻醉劑推入蛛網膜下腔，胎兒娩出后給予鹽酸戊乙奎醚(錦州奧鴻藥業有限公司，國藥準字H20203004)0.5 mg，鹽酸右美托嘧啶(揚子江藥業集團有限公司，注冊證號H20090248)0.5 μg·kg-1，輸注10 min。

觀察組在對照組基礎上接受亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液。孕產婦術前準備同對照組，指導孕產婦取側臥位，消毒局部，鋪巾，進行CSEA，于孕產婦L3～L4間隙穿刺成功后，注射5 g·L-1鹽酸羅哌卡因2.6 mL，胎兒娩出后給予鹽酸艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20100244)0.3 mg·kg-1，鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，鹽酸右美托嘧啶0.5 μg·kg-1，輸注10 min。

兩組均采用50 g·L-1葡萄糖作為溶劑比重局麻藥注入蛛網膜下腔，穿刺成功后，取平臥位，調節麻醉平面至T6，嚴密觀察生命體征，視情況子宮左傾及快速補液緩解仰臥位綜合征。

1.4 觀察指標及評定標準(1)麻醉生效及恢復時間：包括感覺阻滯及運動阻滯生效時間、感覺和運動恢復時間。(2)根據孫大金[4]主編的《實用臨床麻醉學》中的麻醉效果評價標準評估麻醉效果：患者感覺不到疼痛，肌松效果良好，未感到牽拉反應為優；患者基本感覺輕微疼痛，肌松效果可以，稍微感到牽拉反應為良；患者感到疼痛，肌松效果差，牽拉反應較嚴重為差。(3)不良反應發生情況：包括惡心嘔吐、認知障礙、低血壓、心動過速等。

2 結果

2.1 麻醉生效及恢復時間干預后兩組感覺阻滯和運動阻滯生效時間及感覺和運動恢復時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉生效及恢復時間比較

2.2 麻醉效果觀察組麻醉效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉效果比較[n(%)]

2.3 不良反應兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較[n(%)]

3 討論

近年來，孕產婦剖宮產術的安全及舒適度受到社會各界的廣泛關注及重視，術中鎮痛對孕產婦而言，不僅是人道主義關懷，更有利于孕產婦各項身體機能恢復以及降低產后抑郁癥的發生風險。剖宮產對麻醉要求很高，因為它既需要保證麻醉效果，更需要保證孕產婦和胎兒安全。有研究資料表明，我國孕產婦剖宮產率高達46%，因此，為孕產婦選擇安全有效麻醉方式尤為重要[5]。剖宮產常用麻醉方式有全麻(general anesthesia，GA)、硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)、腰麻(lumbar spinal anesthesia，LSA)、CSEA。GA對孕產婦及胎兒影響較大，已很少應用；EA術后可持續鎮痛，但因麻藥用量較大，麻醉生效時間長，阻滯平面出現較慢，對孕產婦肌肉松弛較差等原因造成麻醉效果不理想；LSA生效快，用量少，肌松和鎮痛效果較好，單次給藥，不能持續給藥，現在已很少使用；CSEA具有EA和LSA共同優點，具有鎮痛完善、生效快、用藥少等優點，而且可減少這兩種麻醉方法單獨使用發生的不良反應[6-7]。

羅哌卡因是一種酰胺類藥物，具有較強鎮痛效果，同時毒副作用低。鹽酸艾司氯胺酮是一種環己酮酸鹽，具有中樞性興奮血管麻醉作用，能夠抑制神經元及神經元以外組織攝取去甲腎上腺素，使外周循環血中內源性兒茶酚胺增多，進而引起交感神經興奮，可用于剖宮產孕產婦分娩，增加子宮收縮強度和頻率[8-9]。本研究結果顯示，干預后兩組患者感覺阻滯和運動阻滯生效時間及感覺和運動恢復時間對比，差異無統計學意義，表明單用鹽酸羅哌卡因與亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液聯合用藥并不影響孕產婦感覺和運動阻滯生效時間及感覺和運動恢復時間。羅哌卡因是局麻常用藥，在CSEA中單獨使用羅哌卡因，會產生術中牽拉疼痛明顯，舒適感差。亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮具有鎮靜鎮痛作用，可預防牽拉，且安全有效，兩者聯用能夠顯著提高麻醉效果[10]。本研究結果還顯示，觀察組麻醉效果優于對照組，表明對剖宮產孕產婦進行CSEA，同時給予亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液，能夠提高麻醉效果。這可能因為亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮有鎮靜作用，同時可對麻藥劑量進行補充。

綜上所述，亞臨床劑量鹽酸艾司氯胺酮注射液用于孕產婦CSEA剖宮產術中能夠提高術中鎮痛作用，且加強麻醉效果，值得臨床推廣。