基于家庭醫生團隊管理的干預模式對社區高血壓患者服藥依從性、血壓控制效果及并發癥影響的探討

李巧燕，陳林飛

（深圳市龍華區中心醫院，廣東 深圳 518000）

高血壓屬于臨床上較為常見的一種慢性病，其多發生于老年人群，且隨著近年來人口老齡化問題日益凸顯，其發病率呈逐年攀升趨勢[1]。然而，由于大多數患者對疾病的掌握程度較低、服藥依從性較差，從而使其血壓控制效果欠佳，繼而給患者家庭以及社會造成極大影響。由于高血壓的特點，患者絕大部分時間是居家接受相關干預，然而，國內相關社區管理仍處于發展階段，尚未成熟，故難以為其提供積極有效的醫療服務，患者血壓控制效果欠佳[2-3]。由此可見，尋求一種合理可靠的社區管理模式具有極其重要的意義，亦是廣大醫務工作者及患者共同關注的熱點。其中家庭醫生團隊管理作為新型社區慢性病管理模式之一，在不少慢性病的管理中均表現出傳統管理無法企及的優勢[4]。鑒于此，本文通過研究基于家庭醫生團隊管理的干預模式對社區高血壓患者服藥依從性、血壓控制效果及并發癥的影響，以期為高血壓患者提供一種行之有效的社區干預方案，現做以下報道。

1 對象與方法

1.1 一般資料

將2019年2月—2020年5月于社區醫院就診的原發性高血壓患者83例納入研究。將其按照隨機數字表法分為管理組41例和常規組42例。管理組男性25例，女性16例；年齡最小34歲，最大 78歲，平均（56.22±6.22）歲；病程 1～24 年，平均（14.55±3.22）年。常規組男性26例，女性16例；年齡最小33歲，最大78歲，平均（56.31±6.20）歲；病程1～26年，平均（14.72±3.30）年。兩組年齡、性別及病程對比，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。入選標準：（1）所有受試者均和中國高血壓防治指南修訂委員會《中國高血壓防治指南2010》[5]中所制訂的原發性高血壓相關診斷標準相符；（2）年齡＞20歲；（3）無語言、聽力以及認知障礙。剔除標準：（1）心、肝、腎等重要臟器發生重大病變者；（2）伴有其他急慢性疾病者；（3）神志異常或合并神經系統疾病者；（4）因各種原因退出或失訪者；（5）正參與其他研究者。本研究與《赫爾辛基宣言》相關要求相符。

1.2 研究方法

常規組實施常規社區高血壓管理干預，即為患者建立健康檔案、高血壓管理卡等，并由護理人員每隔3個月對患者進行1次隨訪，主要內容：（1）血壓控制效果；（2）用藥情況；（3）飲食狀況；（4）癥狀表現。管理組則實施家庭醫生團隊管理：（1）團隊成員共4名，1名家庭醫生+3名助手，通過“頭腦風暴法”分析并制訂管理方案。首先，由助手為患者建立健康檔案，并實施家庭醫生簽約，建立高血壓管理卡，實施常規隨訪管理。（2）隨訪過程中，助手對部分血壓不達標、依從性較差、有并發癥患者的具體信息予以記錄，及時反饋給家庭醫生。隨后由家庭醫生對患者開展一對一疾病分析、健康指導，根據患者具體情況考慮調整治療方案，同時將隨訪間隔時間定為2周。待患者有所好轉后交由助手繼續管理，若無好轉及時轉至上級醫院，并在上級醫院診治后再轉回社區繼續管理。（3）家庭醫生定期通過健康講座的方式加強對患者疾病知識的宣教，并正確指導其血壓測量方式以及相關技能，對其所提出的疑問予以準確解答。根據患者病情盡量開具長處方和延伸處方，便于患者取藥。對血壓控制效果較為理想的患者予以表揚，對血壓控制效果欠佳的患者予以鼓勵和支持。（4）加強對助手的監督、培訓，培訓相關理論知識以及操作技能，每月定期召開1次會議，總結管理效果，分析管理過程中的問題并制訂改進方案。所有受試者均開展時長為半年的干預。

1.3 觀察指標

分析兩組服藥依從性、并發癥發生情況以及干預前后血壓水平、生活質量、自理能力方面的差異。服藥依從性的評估主要采用醫院自制的服藥依從性調查問卷，包括完全依從、部分依從以及不依從3個選項，總依從率=（完全依從人數+部分依從人數）/總人數×100%。生活質量的評估采用生活質量指數（QLI）量表，總分10分，得分越高表示生活質量越好[6]。自理能力采用功能獨立性評定量表（FIM），總分126分，分值越高表示自理能力越強[7]。并發癥包括腦出血、血肌酐異常以及心律失常等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析數據，計量資料經t檢驗，采用（±s）表示，計數資料經χ2檢驗，采用百分率表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組血壓變化情況比較

干預后管理組收縮壓及舒張壓均顯著低于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組血壓變化情況比較（±s，mmHg）

表1 干預前后兩組血壓變化情況比較（±s，mmHg）

組別 收縮壓 舒張壓干預前 干預后 干預前 干預后管理組常規組tP 160.32±12.33 161.04±12.45 0.265 0.792 128.74±8.15 143.22±11.59 6.569 0.000 105.23±8.35 104.89±8.41 0.185 0.854 80.84±5.66 88.75±7.15 5.580 0.000

2.2 兩組服藥依從性比較

管理組服藥總依從率顯著高于常規組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組服藥依從性比較

2.3 干預前后兩組QLI、FIM評分比較

干預后管理組QLI、FIM評分均顯著高于常規組（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組QLI、FIM評分比較（±s，分）

表3 干預前后兩組QLI、FIM評分比較（±s，分）

組別QLI FIM干預前 干預后 干預前 干預后管理組常規組tP 6.15±2.33 6.08±2.14 0.143 0.887 7.54±1.72 6.35±2.02 2.886 0.005 76.34±16.32 75.56±16.43 0.217 0.829 94.50±21.44 84.25±19.35 2.288 0.025

2.4 兩組并發癥發生情況比較

管理組并發癥總發生率低于常規組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

3.1 基于家庭醫生團隊管理的干預模式對社區高血壓患者血壓控制具有重要意義

受人口老齡化以及生活方式逐漸改變等因素影響，社區高血壓人數與日俱增，時刻威脅著患者身心健康[8-10]。高血壓患者主要人群為中老年人，普遍存在較低的防治知識知曉率，且自我管理能力以及服藥依從性均欠佳，從而導致其血壓控制難以達到理想效果[11-13]。社區是開展慢性病干預的最理想場所，以社區為基礎開展的慢性病防治活動具有經濟、有效的優勢。基于家庭醫生團隊管理的干預模式屬于家庭衛生服務模式之一，應用于慢性病的管理具有顯著效果，值得臨床重點關注[14-15]。

3.2 基于家庭醫生團隊管理的干預模式可以提高社區高血壓患者的服藥依從性、血壓控制效果及生活質量、自理能力，同時降低并發癥發生率

本研究發現，管理組服藥總依從率高于常規組（P＜0.05），提示基于家庭醫生團隊管理的干預模式對社區高血壓患者服藥依從性具有明顯改善作用。分析原因可能是上述干預模式可通過為患者進行規范化管理，并根據患者具體情況制訂針對性干預方案，加強對患者及其家屬的健康宣教，幫助患者及其家屬了解控制血壓的重要性，從而促使家屬參與患者血壓控制過程，并對患者起到監督作用，在一定程度上提高了患者的服藥依從性[16-17]。此外，干預后管理組收縮壓及舒張壓均低于常規組（P＜0.05），表明管理組干預方式控制血壓的效果較為理想。這與袁美娟[18]的研究相符：接受家庭醫生團隊管理干預的社區高血壓患者干預后收縮壓、舒張壓均明顯低于常規管理患者。考慮原因可能是家庭醫生團隊管理主要是通過管理團隊的建立以及醫患管理服務簽約等方式，實現為患者提供連續性的優質醫療服務，有助于患者健康意識的加強，幫助其認識到遵醫囑用藥對疾病康復的益處，從而使患者積極主動地建立良好生活方式，進一步實現對血壓的理想控制。另外，干預后管理組患者QLI、FIM評分均顯著高于常規組（P＜0.05）。究其原因可能是家庭醫生團隊管理可在一定程度上提高患者對疾病、服藥等相關知識的掌握程度，繼而促進健康生活方式的養成，從而有利于生活質量以及自理能力的改善[19]。本研究還發現管理組并發癥總發生率低于常規組（P＜0.05）。其原因可能為家庭醫生團隊管理可為患者實施針對性的醫療、預防、綜合管理服務，有利于把控疾病危險因素，繼而實現對高血壓的有效控制，最終減少或避免并發癥的發生。然而，本研究尚存在一些不足之處，如本研究納入對象的年齡跨度較大以及并未納入病程較長的患者，從而可能導致研究結果存在一定程度的偏差，應予以重視。