集束化護理對冠心病PCI術后并發癥影響的Meta分析

朱佳雪，劉朝芹，韓芳芳，柴世學

（1.大理大學護理學院，云南 大理 671000；2.大理白族自治州人民醫院，云南 大理 671000）

冠心病（Coronary atherosclerotic Heart Disease，CHD）是指在各種原因的影響下冠狀動脈發生粥樣硬化，導致血管腔出現狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能障礙而引起的心臟缺血缺氧[1]。經皮冠狀動脈介入術（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是冠心病治療最常見、有效的手術方案，具有創傷范圍小、血運重建快速等優勢，已被患者廣泛采納。但是PCI只是一種手術干預方式，并不能從根本上改變冠狀動脈硬化的進程，患者在術后也易發生并發癥、焦慮抑郁、生活質量下降等，在一定程度上影響著患者的康復進程[2]。由此，集束化護理對冠脈介入診療并發癥的干預開始受到重視。為了更加系統、客觀地探討集束化護理在冠脈介入診療患者術后發生并發癥中的應用效果，本研究匯總國內外文獻并結合臨床實際進行研究，把收集的結果歸納總結，為護理工作提供證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納入標準：（1）行 PCI患者符合 WHO 的診斷標準[3]；（2）臨床試驗類型為RCT（隨機對照試驗）；（3）結局指標為PCI術后并發癥的發生率；（4）干預組與對照組的樣本在年齡、性別等方面均具有可比性。排除標準：（1）自身對照試驗；（2）無法獲得全文者；（3）無法對文獻中的統計學處理數據進行合并分析應用者；（4）綜述、個案報告及重復發表的文獻。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 檢索詞 中文檢索詞為“冠心病”或“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，“PCI”或“經皮冠狀動脈介入診療術”“并發癥”“集束化護理”；英文檢索詞為“Coronary heart disease/CHD/coronary arterydisease/CAD”“Percutaneouscoronary intervention/PCI”“Complication”“Cluster nursing”，并采取主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。

1.2.2 檢索數據庫 計算機檢索知網、萬方、維普、CMB、PubMed、Cochrane Library、Medline、Embase數據庫。以計算機檢索為主，輔以手工檢索，對于初步檢索出來的文獻，查看其參考文獻并進一步擴大檢索范圍，保證檢索結果的全面性。檢索時限為2011年3月至2021年3月。以PubMed為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選與提取

檢索各大數據庫、文獻的篩選、資料的提取均由2名研究者獨立完成，并對結果進行交叉核對，如結果出現分歧，則由第3方評價決定。文獻資料的提取遵循循證醫學中的PICO原則，提取的主要內容包含：（1）一般資料，主要有文題、作者、發表年份；（2）研究特征，主要包括樣本量、研究對象的一般資料、干預措施；（3）結局指標，為術后并發癥發生率，如研究報告的資料不全，則進一步與該研究作者聯系，若最終未獲得相關數據或無法進行合并應用，對該項研究予以剔除。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者對納入的所有文獻進行質量評價，選用的文獻評價工具為Cochrane手冊5.1.0版的針對RCT的風險偏倚評估工具，如2人意見不一致時，由第3方進行討論評價，以確定所納入文獻的總體質量。當評價指標完全滿足時，文獻質量等級為A級；當評價指標部分滿足時，文獻質量等級為B級；當評價指標完全不滿足時，文獻質量等級為C級。

1.5 統計學方法

研究者錄入數據時采用Excel軟件進行，采用RevMan5.3軟件對資料進行Meta分析。結局指標并發癥發生率為計數資料，用比值比（OR）及其95%CI表示。通過χ2檢驗確定各實驗間有無異質性，若 P＞0.1、I2＜50%，表明同質性較好，用固定效應模型；若P≤0.1、I2≥50%，則存在異質性，用隨機效應模型，并進行敏感性分析或亞組分析尋找異質性來源。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步納入相關文獻852篇，逐步進行剔除篩選，最終納入10篇文獻[4-13]，均為中文文獻，且為全文。共計1 385例患者，干預組有720例，對照組有665例。文獻篩選流程及結果詳見圖2。

圖2 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征（見表1）

表1 納入研究的基本特征

2.3 質量評價結果

對以上10篇文獻進行質量評價，采用澳大利亞JBI循證護理中心（2016）RCT的風險偏倚評價標準，得出所納入文獻的質量等級均為B，納入文獻的質量評價見表2。

表2 納入研究的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 心源性休克 5項研究[4-6，9，11]對心源性休克發生率進行了對比分析，共448例，干預組224例，對照組224例，各研究間統計學異質性小（P=0.99，I2=0%），因此應用固定效應模型。Meta分析結果顯示，實施集束化護理能降低冠心病介入診療患者術后心源性休克的發生率，與對照組比較，差異有統計學意義（P=0.04）。見圖3。

2.4.2 心力衰竭 5項研究[4-6，9，11]對心力衰竭發生率進行了對比分析，共448例，干預組224例，對照組224例，各研究間統計學同質性較好（P=0.97，I2=0%），應用固定效應模型。Meta分析結果顯示，實施集束化護理能降低PCI患者術后心力衰竭的發生率，與對照組比較，差異有統計學意義（P=0.01）。見圖4。

圖4 干預組與對照組心力衰竭發生率的比較

2.4.3 心律失常 5項研究[4-6，9，11]報告了集束化護理對患者術后心律失常發生率的影響，共448例，干預組224例，對照組224例，各研究間統計學異質性小（P=0.98，I2=0%），應用固定效應模型。Meta分析結果顯示，實施集束化護理能降低冠心病介入診療患者術后心律失常的發生率，與對照組比較，差異有統計學意義（P=0.001 0）。見圖5。

圖5 干預組與對照組心律失常發生率的比較

2.4.4 穿刺部位滲血或腫脹 5項研究[7-8，10，12-13]報告了集束化護理對患者術后穿刺部位滲血或腫脹發生率的影響，共937例，干預組496例，對照組441例，各研究間統計學異質性小（P=0.68，I2=0%），應用固定效應模型。Meta分析結果顯示，實施集束化護理能降低冠心病介入診療患者術后穿刺部位滲血或腫脹的發生率，與對照組比較，差異有統計學意義（P=0.004）。見圖6。

圖6 干預組與對照組穿刺部位滲血或腫脹發生率的比較

3 討論

3.1 集束化護理可有效降低術后心臟不良事件發生率

Meta分析結果顯示，與對照組相比，干預組的集束化護理對冠心病PCI術后心臟不良事件發生率的影響差異具有統計學意義（P＜0.05），集束化護理可有效減少心源性休克、心力衰竭、心律失常等術后心臟不良事件的發生。集束化護理是臨床干預的一種護理模式，通過檢索各大數據庫，基于證據，尋求有效的護理方案，匯集成護理束，減少了以往護理的盲目性，使得臨床護理人員變被動為主動。護理人員在PCI術后對患者進行心理評估，隨時監測患者生命體征的變化，及時發現異常情況，可減少術后心臟不良事件的發生。李曉瑞[14]對冠心病PCI患者實施集束化護理，在一定程度上提高了生活質量，改善了患者預后，同時，加強了護患溝通，消除了患者心理顧慮，增強了患者治療的信心，提高了患者的舒適度，從而促使患者術后主動配合治療與活動訓練，進而減少并發癥的發生，這一結果與倪娟娟[15]的研究相一致。需要注意的是，在對患者進行集束化護理的過程中，應按照集束化護理路徑嚴格準確地實施，使其更有計劃性、連續性。

3.2 集束化護理可有效降低術后血管并發癥發生率

Meta分析結果顯示，與對照組相比，干預組的集束化護理能明顯降低冠心病PCI術后血管并發癥發生率（P＜0.05）。文獻報道顯示：PCI對于心血管疾病患者的病情判斷、治療方法以及預后均有重要作用，但是患者術后血管并發癥的發生率也相對較高。PCI術后的血管并發癥類型較多，比如穿刺部位出血或腫脹、假性動脈瘤、動靜脈瘺及靜脈血栓等，若不能采取有效干預、治療，會導致其他相關疾病的出現，對機體不利。國外研究顯示：老年高血壓患者PCI術后血管并發癥發生率為17%左右，而引起PCI術后血管并發癥發生的主要原因為以下幾個方面：患者因手術而緊張、焦慮，多關注于穿刺部位，尤其是疼痛時，并且由于文化水平較低，不配合或不理解術后的護理，故術后穿刺部位皮下血腫發生率最高，其次為穿刺部位出血及上肢腫脹等[16]。齊丹青等[17]學者研制了預防橈動脈穿刺部位發生局部血腫的觀察表并實施，效果顯著。林杰等[18]研究表明，利用血管壓迫器可對股靜脈穿刺點進行有效止血，明顯降低冠脈介入患者術后穿刺點并發癥的發生。同時，對PCI術后患者進行個性化的健康教育，加強疾病認知，也可在一定程度上預防術后穿刺點并發癥的發生。

3.3 本研究的局限性

本研究所納入的文獻都經過嚴格的納入和排除標準，文獻收集較全面，結果可信度較高，但尚存在一定的局限性。（1）本研究納入的10篇文獻中，只有4篇[6，8-10]具體描述了隨機的方法，其他均未具體說明。此外，部分納入文獻的樣本量較小，或存在方法學方面問題，比如未進行分配隱藏、盲法，集術化護理方案的具體內容等未闡述，導致納入的文獻質量偏低，對結果的可靠性造成影響。（2）只檢索了國內外中英文文獻，可能因文獻收錄不全而出現發表偏倚，且經過篩選，本次Meta分析納入的文獻全為中文文獻，文獻質量均為B級，大部分研究均未提及集束化護理方案的制定過程，可能影響本研究質量。（3）納入文獻的所有研究結果均表明，對冠脈介入患者實施集束化護理方案優于常規護理，因此不能排除某些偏倚會對本研究結論造成影響。