經食管心房調搏終止室上性心動過速的影響因素

張煒鑫 王新康 高潔

室上性心動過速(supraventricular tachycardia,SVT)多因心臟傳導系統內的折返所致(約占90%)，可自行反復發作；由自律性增強或觸發活動所致的室上性心律失常占少數[1]。其中折返性心動過速患者的心臟除正常傳導通路外，還有另外一條或多條異常通路，常見的有房室結雙(多)徑路、房室旁道。這些異常通路與正常的傳導通路在一定條件下(多為早搏誘發)形成供激動折返的閉環，從而產生折返性心動過速。

經食管心房調搏(transesophageal atrial pacing,TEAP)作為一項無創性心臟電生理檢查技術，除了可應用于射頻導管消融術前的篩選外，通過超速抑制的方式，不僅能有效終止房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)和房室結折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)[2]，而且還可用于終止心房內折返性心動過速以及部分藥物無法復律的心房撲動[3-4]。本研究對可能影響TEAP終止SVT的相關因素進行分析，初步探討刺激參數與終止SVT的相關性，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2019年9月至2021年4月在福建省立醫院行TEAP的78例患者為研究對象，其中男41例、女37例，年齡3個月～80(38.23±19.23)歲。納入標準：TEAP檢查過程中有SVT發作且不能自行終止者。排除標準：① 有器質性心臟病者；② 起搏器植入術后者；③ 食管疾病(如食管癌、嚴重食管靜脈曲張等)患者。本研究入選的78例患者中，順向型(O-)AVRT 49例，慢快型(S-F)AVNRT 26例，其他3例。按超速刺激脈沖數，將研究對象分為脈沖數≤5個組(41例)和脈沖數>5個組(37例)。本研究經全部受試者知情同意，并通過醫院倫理委員會批準。

1.2 食管心房調搏檢查方法

采用蘇州東方電子儀器廠生產的DF-5A心臟電生理刺激儀進行TEAP。術前停用一切治療心臟疾病的藥物72 h，備好搶救藥品及除顫儀供應急之用。患者簽署知情同意書后，囑患者取平臥位，連接常規12導聯心電圖，插管深度(cm)=(受檢者身高+200)/10±2，根據食管導聯心電圖心房波(A)、心室波(V)的振幅大小及其二者之比調整位置。采用一次性食管電極導管，既能預防交叉感染，又能降低起搏閾值、提高TEAP檢查的準確性。采用S1S2、S1S1、RS2和(或)蹬腿后S1S1刺激方法誘發出SVT后，以比自身心動過速頻率快10%～30%的3～5次S1S1定數刺激[5]。若心動過速未終止，則增加刺激脈沖個數；當脈沖個數超過10個仍不能終止心動過速時，則增加刺激頻率。記錄自身心動過速的類型和頻率、終止時S1S1頻率及脈沖數、SR延長間期、文氏阻滯點、2 ∶1阻滯點。

1.3 觀察指標

一般資料包括年齡、性別、輸出電壓、插管深度。食管電生理資料包括心動過速類型及頻率、終止頻率、頻率差值(終止頻率-心動過速頻率)、在S1S2程控期前刺激或頻率遞增S1S1刺激時最長的SR間期(SR延長間期)、房室結文氏阻滯點、房室結2 ∶1阻滯點。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 影響經食管心房調搏終止室上性心動過速的單因素分析結果

脈沖數>5個組患者的心動過速頻率、終止頻率均明顯高于脈沖數≤5個組(P均<0.05)。見表1。

表1 影響經食管心房調搏終止室上性心動過速的單因素分析結果

2.2 影響經食管心房調搏終止室上性心動過速的多因素分析結果

基于以上單因素分析結果，篩查出TEAP終止SVT時的3個可疑影響因素，即心動過速頻率、終止頻率、SR延長間期。采用二元Logistic回歸進一步分析得出，心動過速頻率是TEAP終止SVT的影響因素(OR=1.03，P=0.02)；心動過速頻率越快，需要的超速抑制脈沖數越多。見表2。

表2 影響經食管心房調搏終止室上性心動過速的多因素分析結果

3 討論

普通人群SVT的患病率約為2.25‰，年發病率0.35‰[6]。折返導致的SVT具有突發突止的特點，早搏是最常見的誘因[7]；這類患者往往無器質性心臟病，但比其他心血管疾病患者更年輕，且發作時心率更快、癥狀出現更早，常因心動過速發作而在急診科確診[8]。有折返性SVT發作史的婦女在妊娠期間，折返性SVT往往發作更頻繁[9]。TEAP能夠安全、高效地終止多種類型的SVT，不良反應小且能重復應用，對于藥物難以復律的SVT患者，尤其是妊娠期婦女具有顯著優勢[10]。

TEAP終止心動過速常用的方法有超速刺激法、猝發刺激法、亞速刺激法[11]。其中，超速刺激法最常用，且對陣發性SVT轉復成功率高于猝發刺激法、亞速刺激法[12-13]。超速刺激法終止心動過速的原理如下：若刺激脈沖能夠進入折返環路的可激動間隙，即可形成一次新的不應期，使折返路徑中出現雙向阻滯，從而終止心動過速。因此，刺激脈沖落在心動周期的時間及折返環路內的可激動間隙大小，對TEAP終止SVT至關重要。刺激持續時間并非TEAP終止SVT的直接影響因素，但通過增加超速刺激的脈沖數，可不斷重整折返環路上各部位的不應期，提高下次刺激進入終止區的概率，從而間接影響TEAP終止SVT的成功率。不恰當的刺激頻率不易進入折返環的可激動間隙[14]，影響終止效果；過多的刺激脈沖則可能誘發已終止的心動過速[15]，因此，選擇適當的刺激頻率與脈沖數對終止SVT尤為重要。

陳輝等[16]研究表明，性別、SR延長間期和文氏阻滯點是TEAP誘發AVNRT的預測因素。本研究中兩組間性別、SR延長間期和文氏阻滯點比較,差異均無統計學意義(P>0.05)，故TEAP誘發SVT的預測因素與TEAP終止SVT的影響因素并不一致。

本研究中兩組的心動過速頻率、終止頻率差異有統計學意義(P<0.05)，其中心動過速頻率是TEAP終止SVT的影響因素。因此，心動過速頻率越快，終止時需要的刺激脈沖數就越多，終止頻率也越快。兩組頻率差值的中位數分別為57.00、58.00次/min，選擇高于自身頻率50～60次/min的頻率或許能更有效地終止心動過速。

綜上所述，TEAP終止SVT具有無創、安全性高、起效快、不良反應小的優勢，超速刺激法是TEAP檢查中最常用且最有效的終止SVT的方式。心動過速頻率是TEAP超速刺激法終止SVT的影響因素：心動過速頻率越快，需要的超速抑制脈沖數越多，且終止頻率越快(建議選擇高于自身頻率50～60次/min的頻率)。然而，本研究樣本量較小，可能存在樣本差異，因此存在一定的局限性，在今后的研究中有待進一步改進。