經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)后永久起搏器植入預測因子及預后分析

張佳琪 池程偉 劉吉義 趙維龍 孟慶濤 王麗丹 孫鳳志 張樹龍 劉繼紅

主動脈瓣狹窄是最常見的獲得性心臟瓣膜疾病[1]。對于處于中高手術(shù)風險的重度主動脈瓣狹窄患者而言，經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)被證實是最有效的治療方法之一[2-4]。我國自2010年起開展TAVR，據(jù)統(tǒng)計已經(jīng)有超過7 000例患者在100多家中心接受了手術(shù)治療。TAVR手術(shù)可以減輕左室質(zhì)量、心臟負荷，改善左室功能，且手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快，因此較外科手術(shù)的有效性、安全性更高，心臟血流動力學也會明顯改善[5]。

目前自膨式、機械可膨脹式和球囊可膨脹式的人工主動脈瓣膜廣泛應用于TAVR中，而在我國，大多數(shù)TAVR患者采用自膨式人工主動脈瓣膜。隨著新一代瓣膜的出現(xiàn)和手術(shù)術(shù)式的不斷發(fā)展，TAVR術(shù)后傳導阻滯，二次心臟瓣膜植入、瓣周漏以及血管并發(fā)癥已經(jīng)明顯減少，但心電圖提示的高度房室阻滯所致的永久起搏器植入仍是TAVR術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[6]。超聲心動圖對觀察和評估術(shù)前術(shù)后心臟形態(tài)及心功能改善尤為重要。本研究通過比較TAVR術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1個月心電圖的變化，分析TAVR患者術(shù)后因傳導障礙致永久起搏器植入的預測因子，并且通過比較超聲心動圖的變化，研究TAVR術(shù)后患者的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2019年1月至2021年6月在大連大學附屬中山醫(yī)院心臟中心因嚴重主動脈瓣狹窄接受TAVR的38例患者。納入標準：① 符合重度主動脈瓣狹窄的診斷標準；② 經(jīng)多學科醫(yī)生小組(由心外科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生、心臟超聲醫(yī)生及麻醉醫(yī)師組成)確認其無外科手術(shù)禁忌證。排除標準：① 合并其他系統(tǒng)疾病且預期壽命短于1年；② 既往行主動脈瓣置換術(shù)的患者；③ 左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<20%；④ 術(shù)前植入永久起搏器的患者。

本研究通過大連大學附屬中山醫(yī)院倫理委員會審核，并符合《赫爾辛基宣言》。所有參與此項研究的患者均已簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

根據(jù)TAVR術(shù)后1個月內(nèi)是否植入永久起搏器，將38例患者分為起搏器組(8例)與非起搏器組(30例)，并分析永久起搏器植入的預測因子。根據(jù)左室收縮功能是否降低，將患者分為LVEF<50%組(15例)和LVEF≥ 50%組(23例)，并分析2組TAVR的預后。

1.2.1 心電圖參數(shù) 收集所有患者在術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1個月隨訪時的標準12導聯(lián)心電圖。心電圖記錄采用標準校準法(10 mm=1 mV，25 mm/s)。對所有接受TAVR的患者心電圖進行了前瞻性分析，分析參數(shù)包括心率、心律、電軸、PR間期、房室阻滯的類型、QRS間期、束支阻滯的類型、QT間期及校正的QT間期(QTc)等。所有分析均按照心電圖標準化判讀方法進行。

1.2.2 心臟彩超參數(shù) 所有患者在術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1個月隨訪時接受超聲心動圖檢查。收集平均主動脈壓差(mean pressure gradient，MPG)、主動脈瓣瓣口面積(aortic valve area，AVA)、LVEF和左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)等指標。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 基線資料

2.1 總研究人群的基線資料

入選的38例患者平均(74.92±8.67)歲，男性占55.3%。近71%的患者有嚴重主動脈瓣狹窄(中高手術(shù)風險)，NYHA分級Ⅲ、Ⅳ級。術(shù)前患者MPG (50.82±20.95)mmHg，平均AVA (0.66±0.23)cm2，平均LVEF (51.79±13.19)%，平均LVEDD (52.21±9.81)mm，平均左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)(12.63±2.16)mm，平均左室間隔厚度(left interventricular septum thickness，LIVST)(13.53±2.77)mm。患者的美國胸外科醫(yī)師協(xié)會死亡率(STS mortality)平均得分(3.21±2.84)分，歐洲心外科手術(shù)評分第2版(EuroScore Ⅱ)平均得分(8.06±8.62)分，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會發(fā)病率及死亡率(STS morbimortality)平均得分(15.51±8.02)分。37例患者經(jīng)股動脈途徑置入自膨式主動脈瓣膜，1例患者經(jīng)心尖途徑置入自膨式主動脈瓣膜。

2.2 起搏器組和非起搏器組基線資料比較

通過比較起搏器組和非起搏器組的基線特征，發(fā)現(xiàn)起搏器組患者的血脂異常發(fā)生率更高、肌酐清除率更低，術(shù)前STS morbimortality評分更高，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 起搏器組和非起搏器組基線特征比較

本研究中，TAVR術(shù)后永久起搏器植入最常見的適應證是三度房室阻滯(62.5%)，其次為病態(tài)竇房結(jié)綜合征(37.5%)。TAVR術(shù)后1個月內(nèi)行永久起搏器植入術(shù)的患者占21.1%。

2.3 起搏器組和非起搏器組術(shù)前超聲心動圖與心電圖參數(shù)比較

起搏器組與非起搏器組術(shù)前超聲心動圖基線資料比較，MPG差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。起搏器組術(shù)前Ⅰ導聯(lián)T波振幅顯著大于非起搏器組[(0.10±0.17) mVvs.(-0.07±0.19) mV，P=0.031]。見表2。

表2 起搏器組和非起搏器組術(shù)前超聲心動圖與心電圖參數(shù)比較

3 各組術(shù)后心電圖及超聲心動圖參數(shù)變化

3.1 起搏器組和非起搏器組新發(fā)心電傳導障礙比較

比較2組患者中新發(fā)的房顫、一度房室阻滯、右束支阻滯、左前分支阻滯等心電傳導障礙的發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；起搏器組患者中新發(fā)左束支阻滯的發(fā)生率顯著高于非起搏器組(75.0%vs.16.7%，P=0.004)。見表3。

表3 起搏器組和非起搏器組術(shù)后新發(fā)心電傳導障礙比較 n(%)

3.2 經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)后超聲心動圖參數(shù)比較

比較患者TAVR術(shù)前、術(shù)后和術(shù)后1個月的超聲心動圖參數(shù)，發(fā)現(xiàn)主動脈根部內(nèi)徑(aortic root dimension,ARD)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；MPG、AVA、AVA/體表面積(body surface area,BSA)在術(shù)后及術(shù)后1個月均顯著改善(P<0.01)。術(shù)后、術(shù)后1個月LVPWT較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)。LVEF、LVEDD與LIVST在術(shù)后1個月明顯改善(P<0.05)，而術(shù)后較術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1個月超聲心動圖參數(shù)比較

3.3 LVEF<50%組和LVEF≥ 50%組超聲心動圖參數(shù)比較

LVEF<50%組LVEDD術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后1個月隨訪時比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后及術(shù)后1個月的MPG、AVA、AVA/BSA均較術(shù)前顯著改善(P<0.01)；LVEF術(shù)后及術(shù)后1個月均較術(shù)前明顯改善(P<0.01)。見表5。LVEF≥50%組ARD、LVEF術(shù)前與術(shù)后、術(shù)后1個月隨訪時比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后及術(shù)后1個月MPG、AVA、 AVA/BSA較術(shù)前均顯著改善(P<0.01)；LVEDD、LVPWT、 LIVST在術(shù)后1個月明顯改善(P<0.05)，而術(shù)后較術(shù)前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表5 LVEF<50%組術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1個月超聲心動圖參數(shù)比較

表6 LVEF≥ 50%組術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后1個月超聲心動圖參數(shù)比較

為了分析接受TAVR的患者術(shù)后永久起搏器植入的預測因素，納入血脂異常、肌酐清除率、EuroScore Ⅱ評分、STS morbimortality評分、MPG、Ⅰ導聯(lián)T波振幅、新發(fā)左束支阻滯及術(shù)前右束支阻滯等變量，進行Firth’s校正的多元Logistic回歸分析。應用Backward法剔除多余變量，最終模型中僅保留3個變量(圖1)。TAVR術(shù)后永久起搏器植入的主要獨立預測因子是新發(fā)左束支阻滯(Coef3.170，95%CI0.853～7.447，P=0.005)和Ⅰ導聯(lián)T波振幅(Coef10.894，95%CI1.478～28.012，P=0.018)。在其余的變量中沒有發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計學差異。

虛線右邊的變量是永久起搏器植入的預測因子。

4 討論

4.1 起搏器植入的適應證

本研究表明，TAVR術(shù)后永久起搏器植入的最常見指征是三度房室阻滯(62.5%)，與既往研究結(jié)果一致[7-8]。病態(tài)竇房結(jié)綜合征(37.5%)，包括竇房阻滯及有癥狀的竇性心動過緩，也是術(shù)后永久起搏器植入的適應證之一，與Gaede等[9]的研究結(jié)果一致。

主動脈瓣與心臟傳導系統(tǒng)的解剖學關(guān)系是術(shù)后發(fā)生傳導阻滯的基礎(chǔ)。房室結(jié)作為心臟傳導系統(tǒng)的起源，位于科氏三角內(nèi)；希氏束作為房室結(jié)的延伸，穿越中央纖維體，走行于膜間隔，產(chǎn)生左右束支及其分支。傳導阻滯的發(fā)生機制為手術(shù)對房室結(jié)和(或)左束支造成直接的機械損傷，如缺血、血腫及水腫等[10-12]。因此，提高手術(shù)操作技巧也能在一定程度上減少術(shù)后高度房室阻滯的發(fā)生。

4.2 永久起搏器植入的高風險基線特征

TAVR術(shù)后永久起搏器植入高風險的患者中，可能存在某些異常的基線指標，其或許與術(shù)中潛在的傳導系統(tǒng)損傷有關(guān)。Chen等[12]研究表明，中國人群中，術(shù)前存在右束支阻滯的患者在TAVR術(shù)后更易產(chǎn)生傳導異常，且永久起搏器植入的發(fā)生率更高。本研究表明，TAVR術(shù)后傳導異常可能與術(shù)前血脂異常、肌酐清除率較低有關(guān)；較高的基線STS morbimortality評分也提示術(shù)中傳導系統(tǒng)的損傷。因此，強烈建議醫(yī)生多關(guān)注TAVR術(shù)前異常的基線指標，以降低術(shù)后永久起搏器植入的發(fā)生率。

4.3 經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)后超聲心動圖的變化

有嚴重主動脈瓣狹窄和LVEF降低的患者經(jīng)保守治療，預后不佳[13]。TAVR能在一定程度上通過改善射血分數(shù)、心功能及心臟負荷而改善預后。既往研究表明，左室收縮功能低下的患者對術(shù)中的機械損傷造成的缺血、血腫、水腫尤為敏感[14]。本研究表明，MPG、AVA在TAVR術(shù)后獲得改善；LVEF<50%組患者術(shù)后心臟收縮功能立即明顯改善，而LVEF≥50%組LVEDD、LVPWT、LIVST在術(shù)后1個月才明顯改善。Tzikas等[15]研究證實，高風險的重度主動脈瓣狹窄患者TAVR術(shù)后1年，左室壁發(fā)生顯著的逆重構(gòu)。Lindman等[16]研究發(fā)現(xiàn)，主動脈瓣重度狹窄伴嚴重左室肥厚患者TAVR術(shù)后1個月與術(shù)后1年，LVPWT均顯著改善。因此，主動脈瓣重度狹窄患者可從TAVR中獲益，心室重構(gòu)及心臟收縮功能得到不同程度的改善。

4.4 經(jīng)導管主動脈瓣置換術(shù)術(shù)后永久起搏器植入的預測因子

很少有研究評估TAVR術(shù)后新發(fā)左束支阻滯患者植入永久起搏器的風險，然而，本研究表明，術(shù)后新發(fā)左束支阻滯和術(shù)前較大的Ⅰ導聯(lián)T波振幅是TAVR術(shù)后植入永久起搏器的有力預測因子。但也有研究指出，術(shù)前右束支阻滯是TAVR術(shù)后永久起搏器植入的預測因子[7,11,17-18]。本研究表明，TAVR術(shù)后植入永久起搏器與新發(fā)左束支阻滯呈正相關(guān)，但與術(shù)前右束支阻滯和一度房室阻滯無相關(guān)性。由此可推測，TAVR對于傳導系統(tǒng)的機械損傷主要影響左束支，而預先存在的右束支阻滯可能形成術(shù)后三度房室阻滯。Ⅰ導聯(lián)T波振幅是永久起搏器植入的預測因子，但其內(nèi)在機制尚不清楚。此外，文獻[19-22]中提及的預測因素，如植入瓣膜類型、瓣膜植入深度在本研究中也均未涉及。關(guān)于TAVR術(shù)后新發(fā)左束支阻滯的管理，至今尚未發(fā)布指南，因此，應當謹慎對待相關(guān)研究及建議，并進一步開展更深入的研究。

5 小結(jié)

本研究中，采用自膨式人工主動脈瓣膜的TAVR術(shù)后永久起搏器植入率為21.1%，TAVR術(shù)后早期心臟逆重構(gòu)、心功能及射血分數(shù)均在不同程度上得到改善。肌酐清除率較低、存在血脂異常、STS morbimortality評分較高、Ⅰ導聯(lián)T波振幅較大的患者，術(shù)后永久起搏器植入風險較高。新發(fā)左束支阻滯和術(shù)前較大的Ⅰ導聯(lián)T波振幅是TAVR患者植入永久起搏器的主要預測因子。

本研究存在一定的局限性。首先，這是一項單中心小樣本研究，使用了RV.3.2.2軟件和Fisher精確概率檢驗對數(shù)據(jù)進行驗證，以確保研究結(jié)論的可靠性。其次，僅分析術(shù)后1個月的隨訪數(shù)據(jù)，未能隨訪術(shù)后更長時間的預后。最后，未研究瓣膜植入深度、瓣膜類型等其他因素可能會對TAVR術(shù)后傳導異常所產(chǎn)生的影響。未來我們將基于本研究成果開展多中心、前瞻性研究，并將瓣膜植入深度、瓣膜類型、手術(shù)入路等因素納入研究，使之更加完善，也使更多患者受益。