誤診為上呼吸道感染的兒童咳嗽變異性哮喘26例臨床分析

趙文生，劉亞娜，張曉鳴

咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma， CVA)是兒童慢性咳嗽的主要原因，臨床表現(xiàn)不典型，易誤診[1-3]。2013年3月—2016年6月我院收治兒童CVA 104例，其中曾誤診26例(25.0%)。本文回顧性分析誤診病例臨床資料，探討其誤診原因及防范措施，以期為臨床診治CVA提供參考。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組26例，男16例，女10例；年齡3～12(7.52±2.39)歲，其中3～8歲14例，8～12歲12例；病程5個月～3年(1.86±0.87)年。發(fā)病誘因：上呼吸道感染23例，吸入冷空氣21例，天氣變化16例，運動13例；同時具有2個及以上發(fā)病誘因20例。發(fā)病季節(jié)：春季20例，夏季2例，秋季8例，冬季22例；部分患兒各個季節(jié)均有發(fā)病。過敏史：有個人過敏史16例，一級親屬過敏史14例，二級親屬過敏史8例。家族史：有一級親屬哮喘史9例，二級親屬哮喘史10例。26例均進行皮膚變應原試驗，陽性19例，其中花粉過敏13例，真菌過敏10例，螨蟲過敏9例。

1.2診治經(jīng)過 本組16例以慢性咳嗽4個月～2年，復發(fā)3～7 d入院。干咳，反復、持續(xù)咳嗽，時輕時重，晨起較明顯，伴少量白色黏液樣痰，無喘息。查體：咽部充血5例，雙肺呼吸音清6例，雙肺呼吸音增粗5例，可聞及干濕性啰音4例，可聞及哮鳴音1例。胸部X線檢查示肺紋理增粗7例，肺野清晰9例。查血白細胞(5.2～14.3)×109/L，中性粒細胞0.723～0.875，IgE 73.39～125.46 U/ml。支原體抗體、結(jié)核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”抗體和紅細胞沉降率檢查未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果均以上呼吸道感染收住我院，行止咳、化痰和抗感染等對癥治療。10例以慢性咳嗽6個月～3年，發(fā)熱和胸悶1～3 d入院。體溫37.8～39.6 ℃，以持續(xù)性慢性干咳為主，夜間較為顯著，伴少量白色黏液樣痰，無喘息。查體：10例均咽部充血明顯，雙肺呼吸音清3例，雙肺呼吸音增粗3例，可聞及干濕性啰音3例，可聞及哮鳴音1例。胸部X線檢查示肺紋理增粗6例，肺野清晰4例。查血白細胞(10.3～15.7)×109/L，中性粒細胞0.785～0.913，IgE 75.63～124.39 U/ml。支原體抗體、結(jié)核抗體、抗鏈球菌溶血素“O”抗體和紅細胞沉降率檢查未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果均以上呼吸道感染收住我院，行退熱、化痰、止咳和抗感染等對癥治療。

2 結(jié)果

2.1誤診情況 本組均曾誤診為上呼吸道感染，誤診時間1～13(8.75±2.63)個月。

2.2診斷依據(jù) CVA診斷參照中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組制定的《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)(試行)》[4]中相關(guān)診斷標準。

2.3確診及治療 本組以慢性咳嗽4個月～2年，復發(fā)3～7 d入院16例，按上呼吸道感染予相應治療(抗生素用藥種類≥2種，用藥時間≥1周)，7例治療過程中咳嗽癥狀無改善，仍呈持續(xù)發(fā)作性咳嗽；6例咳嗽癥狀有所緩解，但3～5 d后又發(fā)生刺激性干咳；3例治療過程中咳嗽癥狀加重。16例均進一步行支氣管舒張及激發(fā)試驗、肺功能檢查和皮膚變應原試驗，其中支氣管舒張及激發(fā)試驗均為陽性，第1秒用力呼氣量(FEV1)≥80%13例，皮膚變應原試驗陽性11例。再次追問病史發(fā)現(xiàn)患兒和(或)其親屬有過敏史和(或)哮喘家族史，結(jié)合咳嗽發(fā)病誘因和發(fā)作時間、性質(zhì)等最終確診為CVA。確診后給予布地奈德及特布他林吸入治療，5 mg/kg氨茶堿緩釋片和0.15 mg/kg沙丁胺醇每日3次口服治療，0.025 mg/kg酮替芬每日2次口服治療，有感染患兒使用抗生素治療，無感染患兒停用抗生素治療。治療5 d后咳嗽癥狀消失9例，治療28 d后咳嗽癥狀消失5例，治療3個月后咳嗽癥狀消失2例。16例均隨訪2年，皆出現(xiàn)典型哮喘癥狀。以慢性咳嗽6個月～3年，發(fā)熱和胸悶1～3 d入院10例，按上呼吸道感染(抗生素用藥種類≥3種，用藥時間≥2周)予相應治療體溫均降至正常，其中3例咳嗽癥狀有所緩解，但2～4 d后又出現(xiàn)刺激性咳嗽，7例治療過程中咳嗽癥狀無改善或加重。10例均進一步行支氣管舒張及激發(fā)試驗、肺功能檢查和皮膚變應原試驗，其中支氣管舒張及激發(fā)試驗均為陽性，F(xiàn)EV1≥80%7例，皮膚變應原試驗陽性6例。再次追問病史發(fā)現(xiàn)患兒和(或)其親屬有過敏史和(或)哮喘家族史，結(jié)合咳嗽發(fā)病誘因和發(fā)作時間、性質(zhì)等確診為CVA。給予沙美特羅替卡松吸入治療，5 mg/kg氨茶堿緩釋片和0.15 mg/kg沙丁胺醇每日3次口服治療，0.025 mg/kg酮替酚每日2次口服治療，有感染患兒給予抗生素治療，無感染患兒停用抗生素治療。治療7 d后咳嗽癥狀消失6例，治療28 d后咳嗽癥狀消失3例，治療3個月后咳嗽癥狀消失1例。10例皆隨訪2年，均出現(xiàn)典型哮喘癥狀。

3 討論

3.1臨床特點 CVA是引起反復上呼吸道感染或慢性咳嗽的主要原因之一，在兒童時期其甚至可作為支氣管哮喘發(fā)生的早期臨床表現(xiàn)[5-8]。CVA臨床特點：①主要癥狀為慢性咳嗽，表現(xiàn)為反復、持續(xù)發(fā)作，時間>30 d，清晨和(或)夜間癥狀較為嚴重，白天正常[9-10]；②呈季節(jié)性發(fā)病，多在秋冬和冬春季節(jié)變化時發(fā)病，受外界刺激可加重病情[11]；③多數(shù)患者存在個人或家族過敏史、哮喘史；④肺部聽診多正常，支氣管鏡檢查和結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗結(jié)果無異常，無感染征象；⑤經(jīng)止咳和抗感染藥物治療無明顯效果，支氣管擴張劑和糖皮質(zhì)激素等治療后癥狀可稍緩解[12]；⑥支氣管舒張及激發(fā)試驗陽性，肺功能檢查大多正常。

3.2診斷及鑒別診斷 臨床上CVA癥狀不典型，易誤診為上呼吸道感染、肺炎和支氣管炎等其他臨床常見疾病類型。本組26例均曾誤診為上呼吸道感染。臨床上根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)和支氣管舒張及激發(fā)試驗、皮膚變應原試驗等確診CVA并不困難。上呼吸道感染一般無須病因診斷，根據(jù)患者病史和鼻咽部癥狀、體征，結(jié)合胸部影像學檢查即可診斷。肺炎無典型發(fā)病誘因，早期癥狀多為干咳，典型癥狀為咳痰和呼吸急促，感染類型檢測可明確細菌種類。支氣管炎是因病毒和細菌反復感染于支氣管形成的慢性非特異性炎癥，一般根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及胸部X線檢查無異常或肺紋理較粗可診斷。

3.3誤診原因分析 ①CVA多表現(xiàn)為慢性咳嗽，缺乏喘息等其他陽性癥狀和體征[13-14]。本組首發(fā)表現(xiàn)均無喘息。②部分接診醫(yī)生對CVA認識不足，接診呼吸內(nèi)科疾病患者時常先入為主以常見病和多發(fā)病進行診斷。本組均因慢性咳嗽以上呼吸道感染給予抗生素治療。③部分接診醫(yī)生綜合分析能力欠缺，未能結(jié)合患者個人和家族病史對疾病進行分析，過于依賴醫(yī)技檢查結(jié)果進行診斷。本組首診醫(yī)生均未詳細詢問患兒及其親屬過敏史及家族史。④臨床用藥不規(guī)范。部分臨床醫(yī)生接診類似本文患兒時會采用抗生素加糖皮質(zhì)激素方案進行治療，掩蓋患兒病情[15-16]。本組按上呼吸道感染予抗生素治療部分患兒癥狀有所改善，從而掩蓋病情，易導致誤診。

3.4防范誤診措施 ①加強相關(guān)知識學習，提高診斷和鑒別診斷水平[17]。②拓展臨床診斷思維，臨床遇及類似本文患兒時切忌慣性思維盲目診斷，且接診醫(yī)生不能過分依賴醫(yī)技檢查結(jié)果進行診斷，需結(jié)合患兒病史、臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查結(jié)果等綜合進行診斷。③對于對癥治療效果不佳者(如上呼吸道感染和肺炎等可疑者)要及時行支氣管舒張及激發(fā)試驗和肺功能檢查等[18]。④杜絕抗生素和糖皮質(zhì)激素不規(guī)范使用[19-20]。

總之，CVA臨床表現(xiàn)不典型，加之接診醫(yī)生對其認識不足、診斷思維局限，易造成誤診。加強對其認識、拓展診斷思維、綜合全面病情分析和及時行相關(guān)檢查等，或可減少或避免CVA誤診誤治。