凍融周期子宮內膜及內膜下血流參數對薄型子宮內膜患者妊娠結局的預測價值

徐士儒，梁利東，肖珊，張宏展，游靜，徐潔敏，莫美蘭

(深圳中山泌尿外科醫院生殖中心，深圳 518000)

子宮內膜容受性(Endometrial receptivity，ER)是指子宮內膜對胚胎的接受能力，對胚胎的成功植入至關重要。目前臨床上有許多評估ER的方法，包括子宮內膜的病理學檢查、子宮內膜容受性相關因子的檢測、胞飲突電鏡檢測以及子宮內膜容受性芯片檢測技術(Endometrial receptivity array，ERA)等[1]，以上方法都必須對子宮內膜進行組織學活檢，甚至需要多次活檢，存在有創、可重復性差的弊端。經陰道子宮內膜超聲檢查可觀察并測量子宮內膜的厚度、形態以及血流灌注等參數，子宮內膜有足夠的血流灌注是胚胎成功植入的重要因素，因此使用彩色多普勒超聲檢測子宮內膜及內膜下血流是輔助生殖技術(ART)在臨床上評估子宮內膜容受性的無創檢查方法。子宮內膜厚度是評價ER的重要指標，雖然多數研究認為薄型子宮內膜與ART的低妊娠率相關，但影響臨床妊娠率的還有女方年齡、移植胚胎數與胚胎質量等因素，并不能作為取消移植周期的決定因素[2]。為此，本研究探討黃體轉化日子宮內膜及內膜下血流參數對薄型子宮內膜患者妊娠結局的預測價值，以期為移植胚胎決策提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2020年1月—8月在我院生殖中心進行凍融胚胎移植(FET)的患者周期資料。納入標準：(1)陰道超聲提示子宮形態基本正常；(2)黃體轉化日內膜厚度≤7 mm。排除標準：(1)中、重度子宮內膜異位癥，多囊卵巢綜合征，未經治療的宮腔粘連；(2)子宮肌瘤≥5 cm或嚴重子宮腺肌病。

本研究共納入121個周期，根據妊娠結局分為宮內妊娠組(n=35)和非妊娠組(n=86)。

二、研究方法

1.子宮內膜準備：(1)對于月經周期正常且排卵規律的患者采用自然周期方案。月經第7～10天行經陰道超聲檢查，排卵或使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)扳機后移植相應天數的胚胎1～2枚。(2)對于月經周期不正常或排卵不規律的患者采用替代周期方案。月經第3天起遞增法口服戊酸雌二醇(補佳樂，拜耳，德國)，4 mg/d×5 d、6 mg/d×5 d、8 mg/d×5 d，根據內膜情況調整雌二醇劑量及天數，給予黃體酮轉化內膜后，根據內膜轉化天數，移植相應天數的胚胎1～2枚。(3)對于子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、反復妊娠失敗、既往有小卵泡排卵史的患者采用降調+替代周期方案，黃體期給予醋酸亮丙瑞林微球(貝依，上海麗珠)3.75 mg，29 d后給予替代周期治療。(4)對于自然周期卵泡發育不良或多次人工周期失敗的患者，采用促排周期方案，月經第4～5天給予來曲唑(芙瑞，江蘇恒瑞)5 mg/d，連續5 d；月經第9～10天根據卵泡大小酌情添加小劑量尿促性腺激素(樂寶得，麗珠制藥)，排卵或使用HCG扳機后移植相應天數的胚胎1～2枚。(5)對于降調后有優勢卵泡直徑≥14 mm、使用促排藥物后卵泡直徑≥14 mm后不發育或服用了戊酸雌二醇的周期歸為其他。

2.妊娠判斷：移植術后第28～30天行經陰道超聲檢查，若子宮內、外可探及孕囊回聲診斷為臨床妊娠，根據妊娠部位，進一步分為宮內妊娠及異位妊娠，本研究不包括異位妊娠病例。

3.子宮內膜下血流測量時機及方法：黃體轉化日當日，患者排空膀胱，采用多普勒彩色超聲診斷儀(Voluson-E6型，GE公司)經陰道掃查子宮。所有患者采用相同設置，在清晰顯示子宮內膜線的基礎上，選取離宮底約10～15 mm處測量內膜厚度；運用能量多普勒觀察內膜血流，在同一矢狀面，選取子宮內膜區域彩色血流最顯著處采集多普勒頻譜，獲得內膜及內膜下血流動力學參數，包括搏動指數(Pulsatility index，PI)、阻力指數(Resistance index，RI)、收縮期與舒張期比值(Systolic-diastolic ratio，S/D)。所有血流參數均至少連續顯示3～5個心動周期，以3次測量的平均值作為最后取值，計數內膜內穿支血管的數目。內膜血流分型采用Applebaum分型法[3]，Ⅰ型：血流到達內膜外側低回聲帶，未到達內膜高回聲的外側緣；Ⅱ型：血流穿過內膜高回聲的外邊緣，但未進入內膜低回聲；Ⅲ型：血流進入內膜低回聲區。

三、統計學分析

結 果

一、兩組患者一般資料比較

本研究共納入121個周期，其中非妊娠組86個，宮內妊娠組35個。非妊娠組平均年齡大于宮內妊娠組，差異有統計學意義(P=0.000)；非妊娠組囊胚移植占比低于宮內妊娠組，但差異無統計學意義(P=0.087)。兩組內膜準備方案、移植胚胎數、黃體轉化日內膜厚度比較均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、兩組患者子宮內膜及內膜下血流參數比較

非妊娠組子宮內膜及內膜下血流支數少于宮內妊娠組，Ⅱ型占比亦低于宮內妊娠組，差異有統計學意義(P<0.05)；非妊娠組子宮內膜及內膜下血流PI值小于宮內妊娠組，但無統計學差異(P>0.05)；兩組子宮內膜及內膜下血流S/D值、RI值差異均無統計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者子宮內膜及內膜下血流參數比較

三、多因素Logistic回歸分析

移植胚胎數、轉化日內膜厚度、血流支數等對妊娠結局的影響無統計學意義；年齡與子宮內膜及內膜下血流分型對妊娠結局的影響有統計學意義。高齡與成功妊娠呈負相關[OR=-0.162，95%CI(0.768，0.941)，P=0.002]；子宮內膜及內膜下血流高分型與成功妊娠呈正相關[OR=1.408，95%CI(1.026，16.266)，P=0.046](表3)。

表3 多因素Logistic回歸分析

四、子宮內膜及內膜下血流分型、支數對妊娠結局的預測價值

子宮內膜及內膜下血流分型ROC曲線下面積為0.626，大于參考下面積，敏感度為91.4%，特異度為33.7%，P=0.030，CL：0.523-0.729，CUT-OFF為1.5。子宮內膜及內膜下血流支數ROC曲線下面積為0.628，大于參考下面積，敏感度為88.6%，特異度為37.2%，P=0.027，CL：0.521-0.736，CUT-OFF為2.5(圖1)。

圖1 子宮內膜下血流PI值及支數的ROC曲線分析

五、兩組患者子宮內膜及內膜下血流支數的周期分布比較

非妊娠組子宮內膜及內膜下血流支數>2支的周期占比低于宮內妊娠組，差異有統計學意義(P=0.005)(表4)。

表4 兩組患者子宮內膜及內膜下血流支數的周期分布比較(%)

討 論

子宮內膜容受性(ER)對胚胎著床、發育、維持妊娠等有著極為重要的臨床意義，隨著多普勒超聲技術的發展，可以通過檢測子宮內膜的各項參數對ER進行評價[4]。早有研究報道，子宮動脈的血流參數可以作為評價ER的指標，當子宮動脈血流阻力增高時，內膜血供減少，從而導致其ER下降[5]。但亦有多數研究指出，子宮動脈主要供應子宮肌層的血流，并不能反映內膜的血流灌注[6-8]。隨著超聲診斷儀分辨率和靈敏度的提高，可以測量到子宮螺旋動脈的血流，即子宮內膜及內膜下血流，其比子宮動脈更能反映出胚胎著床部位的血流灌注情況。然而，子宮內膜及內膜下血流的研究結果不一，亦沒有相關研究報道內膜及內膜下血流對薄型內膜患者妊娠結局的預測價值。

組織學證實，子宮內膜下區域為子宮內肌層，超聲顯示為肌層與內膜之間的一薄層低回聲區，較外肌層血管更豐富。早期Wang等[9]的前瞻性研究報道，HCG日子宮內膜及內膜下均可檢測到血流的不孕癥患者其臨床妊娠率和種植率高于均不可檢測到或僅可檢測到內膜下血流的患者，而且宮內活胎組子宮內膜血流的S/D、PI和RI顯著低于未妊娠組和不良妊娠組(P<0.01)，不少研究有相似的結果[10-13]。李芷舒等[14]的研究顯示，新鮮胚胎移植日妊娠組的子宮內膜下血流支數及Ⅱ型占比均高于未妊娠組，但兩組內膜參數S/D、RI、PI均無統計學差異(P>0.05)。王麗娜等[15]研究了內膜及內膜下血流對FET周期妊娠結局的影響，發現FET周期移植前日存在子宮內膜血流及子宮內膜血流阻力低者妊娠率顯著高于未檢測到血流者(P<0.01)。還有研究分析了FET內膜轉化日的內膜血流參數對妊娠結局的影響，同樣發現子宮內膜內血流分型較高者妊娠率高于血流分型較低者，存在子宮內膜血流及子宮內膜血流阻力低者顯示較高的臨床妊娠率(P<0.05)[16-17]。本研究中，妊娠組比非妊娠組的內膜下血流的分型更高、血流支數更多(P<0.05)；妊娠組的血流參數S/D、RI、PI均高于非妊娠組，但差異無統計學意義(P>0.05)，可能與選擇的測量時間點不同有關。而郭情情等[18]的研究顯示，取卵后子宮內膜及內膜下血流灌注情況明顯變差(血流分型降低)，取卵前后子宮內膜及內膜下血流灌注不足可能增加早期流產率。

除了二維多普勒超聲參數S/D、RI、PI以外，還有三維多普勒超聲參數，如血管化指數(Vascularity index，VI)，代表目標容積內血管的豐富程度；血流指數(Flow index，FI)，代表目標容積內血流的信號強度，顯示三維掃查瞬間所有通過的紅細胞量；血管化血流指數(Vascularity flow index，VFI)，代表血管的數量和血流的豐富程度。此三項能量多普勒參數可量化顯示子宮內膜的灌注情況。同樣，對于上述血流參數的研究仍是結果不一。王淑娜等[19]研究發現，FET周期中，妊娠組子宮內膜下血流參數FI高于未妊娠組(P=0.014)，但兩組內膜下血流VI、VFI的差異均無統計學意義(P>0.05)。吳煒等[20]的研究顯示，新鮮移植周期的妊娠組與未妊娠組HCG日內膜下血流參數VI、FI、VFI的差異均無統計學意義(P>0.05)。有研究顯示，新鮮移植周期中，妊娠組三項內膜下血流參數均顯著高于未妊娠組[21-23]。Wang等[24]的Meta分析結果表明，妊娠組移植日子宮內膜血流VI、FI、VFI較未妊娠組明顯增高，HCG日內膜下FI妊娠組較未妊娠組增高，認為HCG日子宮內膜下血流FI與移植日子宮內膜血流VI、FI、VFI對妊娠的發生有預測價值。

雖然以上研究的結論尚不統一，但大多數研究均表示，子宮內膜及內膜下血流灌注情況一定程度上可預測ART妊娠結局，PI、RI與妊娠結局呈負相關，VI、FI、VFI結果與妊娠結局呈正相關。綜合內膜厚度、內膜血流參數等指標，通過調整移植胚胎數目可以提高妊娠率或降低多胎率，改善妊娠結局。測量時機選擇在胚胎移植日時，多數情況下實驗室已經將冷凍胚胎解凍，即使內膜及內膜下血流參數不理想，但因為胚胎已解凍，則不得不移植胚胎。而如果選擇在內膜轉化日測量，如果內膜及內膜下血流狀態不理想，可以推遲轉化并使用其他內膜改善措施后在內膜狀態較好時移植胚胎[16]。因此，對于多次內膜低于移植標準，不能進行子宮內膜活檢的患者而言，無創超聲檢測內膜下血流為胚胎移植的時機選擇提供了有意義的參考。在本研究中，妊娠組平均年齡顯著小于非妊娠組，該組患者內膜下血流分型、支數優于非妊娠組，可能是由于高齡女性內膜的血管分布減少[25-26]，導致子宮內膜的血流量下降，從而影響了ER。但本研究樣本量小、測量人員不同、內膜下區域的選擇不同等因素也會造成一定的偏倚。

綜上所述，FET周期經陰道超聲檢測子宮內膜及內膜下血流參數來評估ER，對薄型子宮內膜患者的妊娠結局有一定預測價值，可以為凍融胚胎移植的時機提供參考。但由于本研究為單中心、小樣本的回顧性研究，仍需要更多樣本的多中心研究進一步論證。