促甲狀腺激素的升高對輔助生殖技術妊娠結局的影響：一項薈萃分析

王玥，馬地，黃明莉

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，哈爾濱 150001)

甲狀腺激素對女性的生育能力具有重大作用，甲狀腺功能減退會對女性生殖系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素減少可以造成排卵障礙、月經(jīng)紊亂和生育力下降[1]。而檢測體內促甲狀腺激素(TSH)水平可以及時精確判斷甲狀腺功能。目前，輔助生殖技術(ART)已經(jīng)被廣泛用于治療不孕癥，而血清TSH升高對ART患者妊娠結局的影響尚存在爭議。本文就TSH升高的ART患者妊娠結局的研究結果進行薈萃分析，為利用血清TSH水平預測ART患者不良妊娠結局的發(fā)生風險提供支持。

資料與方法

一、文獻檢索

研究以“促甲狀腺激素”、“輔助生殖技術”、“輔助生殖”、“體外受精”、“受精”、“甲狀腺”、“甲狀腺疾病”、“甲狀腺功能障礙”等為主題詞，搜索PubMed、EMBASE、COCHRANE、Web of Science、萬方、維普和CNKI數(shù)據(jù)庫，自建庫至2021年8月的所有文獻，選擇符合納入標準的研究文獻，檢索相關出版物，審查納入文獻的參考文獻，比較納入文獻中甲狀腺功能正常和TSH升高的ART治療患者的妊娠結局。

納入標準：(1)研究對象為血清TSH水平升高(TSH>2.5 mU/L)與TSH水平正常(TSH≤2.5 mU/L)的不孕女性；(2)研究對象為接受ART治療的患者；(3)所有ART患者均在卵巢刺激周期前進行血清TSH測量；(4)納入研究需包含詳細的研究數(shù)據(jù)，如患者例數(shù)，分組依據(jù)，有關妊娠結局的描述。排除標準：(1)研究對象不包含血清TSH水平正常的婦女組成的對照組；(2)排除其他甲狀腺疾病，如甲狀腺功能亢進、甲狀腺結節(jié)、甲狀腺癌等疾?。?3)、卵巢刺激周期前沒有評估TSH；(4)缺少詳細數(shù)據(jù)；(5)沒有使用明確的TSH臨界值來定義亞臨床甲狀腺功能減退。

二、資料提取與質量評價

由2名受過培訓的研究人員各自獨立對所有研究的標題和摘要進行原始篩選，排除自認為不相關的引用，具體的篩選過程詳見PRISMA流程圖(圖1)。

圖1 文獻檢索流程圖

2名研究人員將所有研究數(shù)據(jù)規(guī)范提取并記錄，意見有分歧時，兩位作者協(xié)商達成共識。記錄發(fā)表年份、國家、研究設計、參與人數(shù)和年齡、實施的ART技術如體外受精(IVF)、卵胞漿內單精子顯微注射(ICSI)或子宮內人工授精(IUI)，以及TSH水平、使用的TSH檢測方法、有無使用干預措施及干預措施的具體方式、納入文獻中所包含的研究結果(表1)。主要結果為臨床妊娠率,流產(chǎn)率、活產(chǎn)率為次要結果。其中，臨床妊娠被定義為超聲下宮腔內可見一個或多個妊娠囊；流產(chǎn)被定義為確認臨床妊娠后的28周內宮內妊娠囊的死亡或胎心的停止；活產(chǎn)被定義為在確認臨床妊娠后的28周內胎兒存活并出生。

2名研究人員根據(jù)紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale)進行文獻質量評價(表1)，所有文章均由2名研究者獨立評估，有異議之處通過協(xié)商解決。紐卡斯爾-渥太華量表采用基于以下三個主要標準的評分系統(tǒng)：參與者的選擇、研究組的可比性和結果?！敖M間的可比性”分為2、1或0；另外兩個主要標準是基于八個項目進行評分的，每個項目的評分不是0就是1。因此，對每篇文章的總體質量的定量估計在0到9之間。如果文章得了7分或更多，則被認為是高質量的，4到6分是中等質量的，3分或更少的是低質量的。

三、偏倚風險評估

研究人員采用Cochrane協(xié)作的工具來評估個體研究中的偏倚風險(表2)。偏倚風險主要存在以下幾個方面：(1)選擇偏倚：通過選擇用于分析的個體、組或數(shù)據(jù)而引入的偏差，以至于沒有實現(xiàn)適當?shù)碾S機化，從而確保獲得的樣本不代表要分析的人群；(2)實施偏倚：對研究者和受試者施盲，詳細描述對研究者和受試者施盲的方法，防止其知曉對受試者的干預措施，判斷盲法是否有效；(3)測量偏倚：詳細描述對研究結果的評價者實施盲法的方法，防止其知曉對受試者的干預措施，判斷盲法是否有效；(4)隨訪偏倚：由于研究期間隨訪缺失、退出和無反應而產(chǎn)生的偏差；(5)報告偏倚：選擇性揭示或抑制結果。

表2 納入文獻偏倚評估表

此外，研究人員還檢測了其他類型的偏倚：(1)測量偏倚：由于不恰當?shù)厥褂脺y試或量表來測量孕前TSH值和抗逆轉錄病毒療法結果而導致的偏差，主要與不一致或未經(jīng)驗證的標準相關；(2)抽樣偏倚：樣本不能代表全部研究人群。

四、數(shù)據(jù)處理與分析

采用RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)分析。因為選取的結局指標屬于二分類變量，故采用組合優(yōu)勢比(OR)作為效應指標。計算OR的95%置信區(qū)間(CI)，以評估不同TSH水平和不良妊娠相關結局風險之間的聯(lián)系強度。OR的顯著性通過Z檢驗確定，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。本次薈萃分析應用隨機效應和固定效應模型，為了評估研究間的異質性，應用了I2統(tǒng)計。研究人員將I2值定義為25%、50%和75%，分別代表低、中和高度異質性。當觀察到高度異質性時，研究人員使用隨機效應模型來匯集結果；當異質性不高時，研究人員使用固定效應模型來匯集結果。當I2過高時，進一步排除臨床和方法學的異質性后，采用隨機效應模型進行分析。研究人員使用排除法逐篇排除文獻進行敏感性分析，并評估剔除后結果與原合并結果的差異。發(fā)表偏倚采用繪制漏斗圖直觀判斷。

結 果

一、文獻檢索結果及納入研究基本特征

本文共納入18篇文獻，共計19 053例患者，其中包含14項回顧性研究和4項前瞻性研究。此外，有3項研究使用了LT4進行干預。所有納入的文獻中，研究人員均在開始刺激方案之前測試了血清TSH水平。參與人數(shù)從156人到4 147人不等，出版年份從2007年到2019年不等。18篇文獻均報道了臨床妊娠率，15篇文獻報道了流產(chǎn)率，14篇文獻報道了活產(chǎn)率。具體詳細的分組患者信息見表1。

二、臨床妊娠率

18項研究中均包含以2.5 mU/L為臨界值的臨床妊娠率，將研究結果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH>2.5 mU/L的ART治療患者與TSH≤2.5 mU/L的患者比較，其臨床妊娠率無顯著性差異[OR=1.14，95%CI(0.88，1.02)，P=0.16]。異質性分析結果顯示I2=69%，采用隨機效應模型分析(圖2)。逐一篩查文獻進行敏感性分析，排除He等[17]的文獻后，結果顯示兩組患者的臨床妊娠率無顯著差異，漏斗圖顯示存在發(fā)表偏倚。

圖2 以2.5 mU/L為臨界值的臨床妊娠率

此外，有5篇文獻包含以4 mU/L為臨界值的臨床妊娠率，將研究結果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH≤4 mU/L的ART治療患者與TSH>4 mU/L的患者相比，其臨床妊娠率具有顯著性差異[OR=2.58，95%CI(0.54，0.92)，P=0.01](圖3)。由于異質性過高(I2=79%)，故采用隨機效應模型分析。逐一篩查文獻進行敏感性分析，排除Michalakis等[13]的文獻后，發(fā)現(xiàn)異質性降低，OR值改變，結果顯示兩組臨床妊娠率無顯著性差異(OR=0.15，P=0.88)。漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚。

圖3 以4 mU/L為臨界值的臨床妊娠率

三、流產(chǎn)率

共有15項研究包含以2.5 mU/L為臨界值的流產(chǎn)率，將研究結果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH>2.5 mU/L的ART治療患者與TSH≤2.5 mU/L的患者比較，其流產(chǎn)率無顯著性差異[OR=0.71，95%CI(0.91，1.24)，I2=7%，P=0.48]。使用固定效應模型分析(圖4)，漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。

圖4 以2.5 mU/L 為臨界值時的流產(chǎn)率

共4篇文獻包含以4 mU/L為臨界值時的流產(chǎn)率，將研究結果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH≤4 mU/L的ART治療患者與TSH>4 mU/L的患者相比，其流產(chǎn)率具有顯著性差異[OR=2.81，95%CI(1.26，3.66)I2=48%，P=0.005](圖5)。使用固定效應模型分析，漏斗圖顯示無發(fā)表偏倚。

圖5 以4 mU/L 為臨界值時的流產(chǎn)率

四、活產(chǎn)率

共有14項研究包含以2.5 mU/L為臨界值時的活產(chǎn)率，將研究結果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH>2.5 mU/L的ART治療患者與TSH≤2.5 mU/L的患者比較，其活產(chǎn)率具有顯著性差異(OR=3.71，95%CI(0.68，0.89)，P=0.000 2)(圖6)。由于具有較高的異質性(I2=75%)，采用隨機效應模型分析。采用逐一排除法進行敏感性分析，排除Green等[10]的文章后發(fā)現(xiàn)異質性降低，但兩組結果無顯著性差異。漏斗圖提示存在發(fā)表偏倚。

圖6 以2.5 mU/L 為臨界值時的活產(chǎn)率

共5項研究包含以4 mU/L為臨界值時的活產(chǎn)率，將研究結果匯總后發(fā)現(xiàn)，血清TSH≤4 mU/L的ART治療患者與TSH>4 mU/L的患者相比，其流產(chǎn)率無統(tǒng)計學差異(OR=1，95%CI(0.51，1.25)，I2=0%，P=0.32)(圖7)。漏斗圖提示無發(fā)表偏倚。

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圖7 以4 mU/L 為臨界值時的活產(chǎn)率

五、亞組分析

1.基于LT4干預分組后的亞組分析：在部分研究中，對TSH>2.5 mU/L的患者給予LT4干預并進行亞組分析，結果顯示臨床妊娠率[OR=0.28，95%CI(0.85，1.13)，I2=30%，P=0.78]、流產(chǎn)率[OR=0.46，95%CI(0.71，1.23)，I2=24%，P=0.65]、活產(chǎn)率[OR=0.46，95%CI(0.88，1.23)，I2=0%，P=0.65]均無顯著性差異(圖8、9、10)。

圖8 以2.5 mU/L 為臨界值時LT4干預下的臨床妊娠率

2.基于不同文獻類型的亞組分析：本文共納入14項回顧性研究和4項前瞻性研究，因納入的研究類型存在差異，可能導致偏倚，故進行亞組分析。由于數(shù)據(jù)不足，僅對以2.5 mU/L為臨界值時的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率進行了亞組分析，采用相對危險度(RR)評估結果，結果顯示前瞻性研究中的臨床妊娠率[RR=11.16，95%CI(0.42，0.55)，I2=97%，P<0.000 01]、活產(chǎn)率[RR=8.14，95%CI(1.41，1.76)，I2=95%，P<0.000 01]存在統(tǒng)計學差異，其余均無統(tǒng)計學差異(圖11、12、13)。

圖9 以2.5 mU/L 為臨界值時LT4干預下的流產(chǎn)率

圖10 以2.5 mU/L 為臨界值時LT4干預下的活產(chǎn)率

圖11 前瞻性研究與回顧性研究中臨床妊娠率結果

3.基于不同ART技術的亞組分析：以IVF、IVF/ICSI、IUI為分組結果進行亞組分析，由于數(shù)據(jù)不足，僅對以2.5 mU/L為臨界值時不同ART技術下的臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率進行了亞組分析，結果顯示，不同的ART技術對臨床妊娠率并無顯著影響，IFV/ICSI可以顯著降低TSH≤2.5 mU/L患者的流產(chǎn)率[OR=2.1，95%CI(1.01，1.74)，I2=0%，P=0.04]，并且IVF/ICSI可以顯著增加活產(chǎn)率(OR=7.09，95%CI(0.32，0.52)，I2=36%，P<0.000 1)(圖14、15、16)。

圖12 前瞻性研究與回顧性研究中流產(chǎn)率結果

圖14 不同ART技術下的臨床妊娠率

圖15 不同ART技術下的流產(chǎn)率

圖16 不同ART技術下的活產(chǎn)率

六、質量評價與偏倚評估

偏倚風險評估結果顯示，在納入的18篇文獻中不存在選擇偏倚和隨訪偏倚，有1篇文獻的實施偏倚為高風險，兩篇研究風險不明；2篇文獻被認為在研究結果評價中存在高風險的測量偏倚，4篇研究風險不明；1篇文獻存在報告偏倚；1篇文獻在TSH測量方式方面存在高風險的測量偏倚，9篇風險不明；7篇文獻存在高風險的抽樣偏倚。

討 論

本研究結果顯示，以2.5 mU/L作為臨界值時，兩組臨床妊娠率與流產(chǎn)率并無顯著性差異；以4 mU/L作為臨界值時，兩組臨床妊娠率與流產(chǎn)率有顯著性差異。提示使用更寬泛的TSH臨界值會對ART治療患者的臨床妊娠率、流產(chǎn)率產(chǎn)生影響，但是對活產(chǎn)率無顯著影響。相反，使用更嚴格的TSH臨界值會對ART治療患者的活產(chǎn)率產(chǎn)生影響，對臨床妊娠率與流產(chǎn)率無顯著影響。通過對存在LT4干預的3篇研究進行亞組分析，結果顯示以2.5 mU/L為TSH臨界值時，LT4的干預并不會對ART治療患者的臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率產(chǎn)生顯著影響。但是，由于亞組數(shù)據(jù)較少，仍需大量臨床數(shù)據(jù)證明這一結論。可惜的是，由于不符合納入標準，本文未將檢索到的以4 mU/L作為臨界值的存在LT4干預的臨床研究納入其中作為對照。至于在敏感性分析過程中出現(xiàn)的因排除異質性來源導致OR值改變的現(xiàn)象，研究人員分析了異質性的來源，發(fā)現(xiàn)排除文獻均具有發(fā)表偏倚，且在研究中所占比例較大，這可能是導致結果改變的原因。

在排卵功能異常和不明原因不孕婦女中，TSH水平異常的患病率分別高達6.3%、4.8%。目前關于TSH輕度升高對ART治療患者妊娠結局的影響的研究較少，且存在爭議。研究顯示，甲狀腺激素與卵泡刺激素(FSH)協(xié)同作用，對顆粒細胞功能產(chǎn)生直接刺激作用。因此，甲狀腺功能減退可能導致顆粒細胞對FSH的反應減弱，從而降低卵母細胞的質量。Cramer等[20]報道，TSH升高可能預示體外受精不良，并反映甲狀腺激素在卵母細胞生理學中的重要性。

目前，對于孕前TSH對ART治療患者妊娠結局的影響存在爭議。Jin等[11]認為，高TSH水平(TSH>2.5 mU/L)不會影響接受IVF/ICSI治療的正常甲狀腺婦女的活產(chǎn)率或增加流產(chǎn)率。Mintziori等[14]在回顧性分析了158例IVF治療患者的妊娠結局后，認為高TSH水平(TSH>2.5 mU/L)不會降低活產(chǎn)率。Gingold等[9]以2.5、5 mU/L為臨界值，比較患者的妊娠結局，結果顯示無論以2.5或5 mU/L為臨界值均不會影響IVF治療患者的早期妊娠丟失率。此外，多篇研究指出，TSH水平在0.3～2.5 mU/L和2.5～4.5 mU/L之間的IUI患者其臨床妊娠率、流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均無顯著性差異[3，21]。Rao等[22]對14 846例患者進行了詳細的meta分析，結果顯示以2.5 mU/L為TSH臨界值時，ART患者的妊娠結局并無顯著差異，但該文的不足之處是沒有對不同的ART技術及不同的TSH水平分別進行亞組分析，其結果意義有限。

對于孕前TSH升高對不同ART技術治療患者妊娠結局的影響，同樣存在爭議。Karmon等[23]認為高正常范圍內(2.5～4.99 mU/L)的孕前TSH水平對IUI治療患者的臨床妊娠率無顯著影響，即IVF或IUI治療患者的早期妊娠丟失與TSH水平無關，這與本文結果相符。但是，Baker等[24]的研究結果顯示孕前TSH>2.5 mU/L可使IVF患者活產(chǎn)率下降。目前，仍需更進一步的研究。

然而，也有研究顯示，ART治療婦女在注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)當天血清TSH水平顯著高于對照組，但兩組間受精卵母細胞數(shù)量無顯著差異[25]。推測ART特別是IVF治療患者其升高的血清TSH不會影響受精過程，反而影響胚胎發(fā)育過程，造成流產(chǎn)等不良妊娠結局。

目前，國際社會對于孕前TSH水平升高與不良妊娠結局的關系尚存爭議。2015年美國生殖醫(yī)學學會(the American Society for Reproductive Medicine，ASRM)[26]發(fā)布指南明確指出，有充分的證據(jù)表明，SCH(定義為懷孕期間TSH>4 mU/L)與流產(chǎn)有關，但沒有足夠的證據(jù)表明TSH水平在2.5～4 mU/L之間與流產(chǎn)有關。2017年ATA發(fā)布的指南中指出，盡管沒有足夠的證據(jù)支持TSH輕度升高與ART治療患者流產(chǎn)有關，但是以上指南均推薦ART治療患者孕前常規(guī)篩查TSH[1]。此外，考慮到ART治療患者均需要接受控制性促排卵(COH)，COH期間促排卵類激素的應用可能會改變甲狀腺激素水平，推測血清高雌激素水平引起甲狀腺素結合蛋白升高，從而降低了游離甲狀腺激素的濃度，進而引起血清TSH的升高。特別是對于IVF/ICSI患者，IVF/ICSI周期的控制性卵巢刺激過程中，TSH濃度隨著超生理E2水平的升高而升高[27]，故當前ATA指南建議對TSH>2.5 mU/L的IVF/ICSI患者給予LT4治療。此外，長效扳機方案中外源注射的HCG能直接刺激甲狀腺TSH 受體，也可能引起甲狀腺激素升高和TSH降低，繼而影響臨床妊娠率[28]。COH對甲狀腺的影響可能是一過性的，但這種增高TSH對早孕的影響一直是充滿爭議，對于接受COH后TSH升高的患者，這時的TSH不能真正反映甲狀腺功能的狀態(tài)，ATA指南建議在COH前后1～2周檢測甲狀腺功能。對于那些在COH后懷孕的TSH升高的婦女，建議激素治療；未懷孕的婦女，建議觀察。

雖然本文已經(jīng)納入了18篇文獻，共計19 053例患者，但在統(tǒng)計過程中仍然出現(xiàn)了較大的發(fā)表偏倚。在敏感性分析及亞組分析過程中，發(fā)現(xiàn)較大的異質性，排除異質性來源后出現(xiàn)排除前后結果不一致現(xiàn)象。再仔細分析異質性來源，發(fā)現(xiàn)患者人數(shù)占比權重較大的文獻更容易導致較高的異質性，這表明仍需要足夠多的樣本來進行統(tǒng)計。其次，由于納入文獻標準的限制，數(shù)據(jù)不足成為本研究最大的桎梏，無法進行以4 mU/L為界的多項亞組分析，這是本文的一大遺憾。另外，同樣由于納入文獻標準的限制，本文并沒有就甲狀腺TPO抗體進行亞組分析，并且TPO抗體作為一個重要的混雜因素無法在本文中消除。

盡管有以上不足，但本研究存在以下優(yōu)勢：(1)研究方法嚴格，試驗數(shù)據(jù)匯總后獲得的結果是可信的；(2)所有納入研究的TSH測量時間均為ART治療前，排除了COH對TSH的影響；(3)研究還綜合比較了TSH正?；颊吆蚑SH水平升高患者的臨床妊娠率和活產(chǎn)率，以探討孕前TSH水平對ART妊娠結局的影響；(4)研究人員使用兩種不同的TSH水平臨界值來分析數(shù)據(jù)，以探討孕前TSH水平和ART患者不良妊娠結局之間的關系；(5)研究進一步探究了不同ART技術對妊娠結局的影響，并且在研究過程中針對納入文獻的不同，進行了亞組分析，最大限度的降低和明確了異質性來源。

綜上，本研究數(shù)據(jù)表明，以2.5 mU/L作為TSH參考值時，臨床妊娠率與流產(chǎn)率并無顯著性差異，但是活產(chǎn)率存在顯著差異；當以4 mU/L作為TSH參考值時，臨床妊娠率與流產(chǎn)率存在顯著差異，但活產(chǎn)率無顯著差異。并且，本研究顯示，2.5 mU/L2.5 mU/L 的 IVF/ICSI患者，應及時給予LT4治療。對于其他患者，仍建議以4 mU/L作為TSH的臨界值，建議孕前TSH>4 mU/L的IVF與IUI患者接受治療，以防止流產(chǎn)的發(fā)生。同時建議將TSH的檢測作為ART患者妊娠和規(guī)避流產(chǎn)風險的常規(guī)檢測，建議ART治療患者在孕前和孕中期定期復查甲狀腺功能。