卵巢子宮內膜異位囊腫硬化治療的利弊考量

王欣艷，鄧姍

(1.烏海市人民醫院婦科，烏海 016000；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，國家婦科疾病臨床研究中心，北京 100730)

病歷摘要

患者W*，30歲，G0。因“原發不孕2年，擬輔助生殖技術(ART)助孕發現內膜多發息肉”入院。

24歲時體檢發現卵巢巧克力囊腫(巧囊)，曾先后兩次行巧囊穿刺吸出術，自述共抽吸700 ml囊液，是否使用硬化劑不詳。平素月經規律，5 d/27～30 d，量中，無痛經。

2018年5月起嘗試懷孕，一年半后因不孕曾查生殖激素六項無異常，基礎體溫(BBT)雙相。2019年10月20日子宮輸卵管造影(HSG)示子宮雙輸卵管顯影，見碘油溢出；涂抹片未見明顯積水征(自述造影過程困難，宮頸狹窄)。男方為梗阻性無精癥，但治療后穿刺有精子，已凍存。因男方因素計劃行輔助生育。超聲提示：子宮內膜回聲不均1.1 cm，內可見多個回聲，較大者0.9 cm×0.6 cm，多發息肉可能。為處理息肉并進一步評估盆腔和輸卵管情況入院。

入院后擇期行宮腹腔鏡檢查+通液術。術中見：左側輸卵管卵巢粘連包裹，粘連于闊韌帶后葉(圖1A)，分離粘連后可見左側卵巢巧克力囊腫，大小約2 cm×2 cm，囊腫周邊卵巢組織質硬似骨質(圖1B)、凹凸不平，色灰黃(圖1C)，左側輸卵管外觀正常；右側卵巢偏小，除卵泡樣結構外呈固縮外觀(圖1D)，輸卵管走形正常，傘端可見馬氏囊腫，大小約0.5 cm；宮腔后壁可見息肉樣贅生物，大小約1.0 cm×0.5 cm，無能量電環可推除。手術過程順利，術后恢復平順。術后病理：(盆腔粘連帶)被覆間皮的纖維組織囊壁顯慢性炎癥；(右側輸卵管馬氏囊腫)病變符合馬氏囊腫；(左側卵巢囊腫)子宮內膜異位囊腫；(子宮內膜息肉)增殖期子宮內膜及子宮內膜息肉。免疫組化結果：CD138(散在+)。

A：左側輸卵管卵巢部分粘連，固定于闊韌帶后葉；B：左側巧囊壁堅硬如骨片；C：左側卵巢小巧克力囊腫；D：右側卵巢偏小，部分固縮(箭頭示)

病例警示

一、巧囊穿刺治療的臨床效果

卵巢子宮內膜異位癥的抽吸術作為手術的替代方法已經被研究了很多年。多項研究得出的結論是，單純抽吸治療簡單有效，但復發率高。腹腔鏡卵巢囊腫切除術后巧囊復發率為6%～67%，而囊腫抽吸術的復發率高達28.6%～97.6%[1]。后又嘗試加用多種硬化劑，包括95%乙醇、甲氨蝶呤、四環素和IL-2。乙醇硬化治療后疼痛癥狀緩解或改善率為68%～96%，甲氨蝶呤硬化治療后也有80%的疼痛癥狀緩解率[1]。至于子宮內膜異位囊腫硬化治療后的復發率有15項相關的研究報告，平均隨訪時間6個月，乙醇硬化治療后子宮內膜瘤復發率從0～62.5%不等，其中沖洗法(0～15 min)的復發率為0～62.5%，而囊腫原位留置乙醇法的復發率為0～13.3%[1]。四環素和甲氨蝶呤硬化治療后的復發率分別為25%～46%和18%～26%[1]。分析使用不同硬化劑的研究結果，沒有一種藥物在減少囊腫復發方面優于其他藥物。由于結果相似，故使用毒性最小或成本最低的硬化劑是合理的[2]。

相同的技術由不同的研究人員執行時，結果也可能會出現很大的差異，可能歸因于選擇標準(囊腫大小和囊腫數目)、所使用的技術(硬化劑、濃度、注射量和保留時間)和隨訪時間的不同。在接受乙醇硬化治療的婦女中，存在兩個或兩個以上的囊腫被證明與巧囊復發率增加有關。單側子宮內膜異位癥的復發率為7.5%，2個以上子宮內膜異位癥的復發率為33.3%[1]。另外，囊腫穿刺引流后乙醇留置的時間似乎很重要。乙醇硬化療法的作用機制是細胞毒性損傷、細胞高滲脫水以及血液制品存在下的凝血和血栓形成。相應地，子宮內膜異位癥細胞長期暴露在乙醇中(通過延長洗滌時間或原位滯留)很可能實現這些細胞的完全失活。因此乙醇的作用時間似乎是影響治療效果很重要的參數之一[1]。

一項關于無水乙醇規范化治療卵巢巧克力囊腫的臨床價值的研究[3]，共計選擇179例巧克力囊腫患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組為90例，予以規范化無水乙醇治療，即用空針抽吸囊液后，用生理鹽水沖洗囊腔，直至抽出液清亮，計算抽出囊液量；抽取1%鹽酸利多卡因10～50 ml注入囊腔，滯留1分鐘抽出；而后采用7F豬尾巴引流導管穿刺置管，按照抽出囊液劑量50%計算單次注入99.5%無水乙醇劑量，快速反復沖洗3次，最后一次留滯3 min后抽出。對照組為89例，予以傳統硬化治療，即采用18～16 G針具穿刺，用5～50 ml無水乙醇反復沖洗，單次注入無水乙醇劑量不超過50 ml，反復沖洗直至抽出液清亮為止，最后一次留滯3 min后抽出。兩組均在術后12月進行效果評價，以原位囊腫消失為治愈標準，研究組治愈率98%，較對照組首次治愈率(77%)有顯著性差異。

盡管有上述支持性證據，但目前的臨床證據總體質量參差不齊，結果也并不一致?？偟膩碚f，硬化劑的加入似乎并不能顯著降低復發的可能性。因此，單純抽吸仍應視為一種將卵巢損害風險降到最低的選擇之一，特別是對于那些有生育需求，且已經接受過卵巢子宮內膜異位癥手術和/或復發的患者，必要時可以進行反復抽吸。一項納入129例患者的大型研究顯示，第一次抽吸后復發率非常高(91.5%)，反復抽吸復發囊腫，第6次抽吸的復發率降至5.4%。這一結果與卵巢手術觀察到的11%～32%的復發率相比似乎更有利[2]。

雖然反復抽吸預計會增加并發癥，特別是出血和感染，但在已發表的研究中，累積風險令人驚訝地低，從0%到3.1%不等[2]。盡管如此，各種研究方案均要求在手術后使用預防性抗生素[2]。

二、巧囊治療方案的選擇對卵巢功能及生育結局的影響

一項系統性綜述和Meta分析[1]通過8項研究評估了子宮內膜異位癥硬化治療對體外受精(IVF)結果的影響，硬化治療后的總妊娠率從20%到57%不等，硬化治療與手術治療相比，術后獲卵數增加，但臨床妊娠率相似。在乙醇硬化治療后，AFC和AMH的增加可能是由于減少了手術相關的卵泡和卵巢血運損傷以及原來的腫塊效應。健康的對側卵巢與增加劑量的促性腺激素刺激相結合，可以補償獲卵數和臨床妊娠率。然而，這種補償可能不適用于卵巢儲備已經減少的婦女。手術切除囊腫對卵巢儲備的不利影響已深入人心。相比之下，硬化療法可能會保護已經面臨卵巢儲備減少風險的女性的卵巢卵泡，對卵巢儲備不足的婦女更加有利。

B超引導下無硬化的囊腫穿刺術對卵巢子宮內膜異位囊腫患者的卵巢儲備功能影響小于腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術，兩種治療方法妊娠率接近，但B超引導下囊腫穿刺自然流產率相對高[4]。經陰道超聲引導穿刺介入治療卵巢巧克力囊腫對卵巢的儲備功能僅有極短期影響，3個月后能逐漸恢復至正常狀態。卵巢穿刺硬化患者卵巢功能指標，如激素水平(E2、LH、FSH)、陰道超聲計數 AFC在術后1個月有輕微的變差，而術后 3個月逐漸恢復至正常水平；而腹腔鏡巧克力囊腫摘除術治療患者術后1、3個月均出現明顯變差，明顯差于前者[5]。在另一項研究中，將236例巧囊患者分成兩組，實驗組行單純抽吸并體外受精，對照組不抽吸行體外受精；實驗組胚胎質量較好，植入率和臨床妊娠率較高，自然流產較少[2]。

盡管介入穿刺的方法對保護卵巢的儲備功能比手術更有利，但對于合并不孕的初治患者而言，腹腔鏡組術后妊娠率還是高于介入組[5]。腹腔鏡手術的優點是能在鏡下直視操作，視野清晰，能完整剝除囊腫并全面檢查盆腔，清除微小病灶及分解粘連，同時還可行美藍輸卵管通液術進行疏通。另外，多房囊腫也是以腹腔鏡手術作為首選[5]。