MSCT灌注成像參數(shù)、彌散加權成像參數(shù)ADC與胃癌手術患者臨床病理特征及預后的關系

蔣曉潔，孟艷華

1 石家莊市人民醫(yī)院影像科，石家莊050000；2 內(nèi)丘縣人民醫(yī)院放射科

胃癌是全球范圍內(nèi)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率位居惡性腫瘤第四位，病死率位居第二位，全球每年約99萬例新發(fā)病例，約73萬例死亡［1］。我國2015年胃癌新發(fā)病例 40.3 萬例，發(fā)病率為 29.31/10 萬［2］。多數(shù)胃癌患者就診時處于進展期，5 年生存率低，預后差。影像學檢查是胃癌診斷、術前分期、療效評估的重要手段，其中多層螺旋CT（MSCT）灌注成像是一種新興的成像方式，可通過量化評估局部病灶灌注狀態(tài)，了解病灶病變情況［3］。彌散加權成像（DWI）是基于水分子運動鑒別組織生理狀態(tài)變化的一種技術，多用于鑒別腫瘤性質(zhì)，評價放化療后病理學反應等［4］。目前關于MSCT灌注成像參數(shù)、DWI參數(shù)與胃癌患者臨床特征和預后關系的報道并不多見，為此我們進行了如下報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2012 年 8 月—2016 年 8 月石家莊市人民醫(yī)院收治的胃癌患者150 例。納入標準：①行開腹或腹腔鏡下胃癌根治手術，經(jīng)術后病理證實為胃癌；②具備手術指征，無淋巴結和遠處轉(zhuǎn)移；③術前行MSCT 和DWI 檢查，影像資料完整；④隨訪資料完整。排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤；②術前MSCT、DWI 檢查時間與手術時間間隔超過2 周；③影像資料不全或難以滿足診斷需求。150例胃癌患者中，男 82 例、女 68 例，年齡（61.49 ±5.03）歲，腫瘤直徑（3.42 ± 0.39）cm；分化程度：高分化 51 例，低中分化 99 例；浸潤深度：T1～2期 69 例，T3～4期 81 例；TNM 分期：Ⅰ～Ⅱ期 71 例，Ⅲ a～b 期79 例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 MSCT 灌注成像檢查方法 患者術前行MSCT檢查，檢查前禁食禁水8 h，鹽酸消旋山莨菪堿注射液20 mg 肌內(nèi)注射，口服溫開水800～1 000 mL。檢查儀器為GE Optima 64 排MSCT，患者取仰臥位，行增強掃描，掃描范圍為全腹部；參數(shù)設置：管電流200 mA，管電壓120 kV，旋準直64 層×0.625 mm，層厚0.625 mm。3 mL/s 靜脈團注碘海醇注射液1.5 mL/kg，再注入5 mL生理鹽水沖管，分別于注射完成21～25 s、60～65 s、3～4 min 采集動脈期、門脈期、延遲期圖像。將圖像上傳至三維圖像工作站重建，CT 灌注軟件進行圖像分析，選擇水平腹主動脈為輸入動脈，以腫瘤最大截面、強化最明顯處為感興趣區(qū)，避開液化、壞死、氣體和脂肪，測量血流量（BF）、毛細血管通透性（PS）。測量3次，取平均值。

1.3 DWI 檢查方法 患者術前行DWI 檢查（DWI檢查與MSCT 檢查為同一天或隔天進行），儀器為西門子 MAGNETOM skyra 3.0 T MRI 掃描儀，32 通道相控陣線圈。患者取仰臥位，先行MRI 常規(guī)平掃，掃描范圍為膈頂至臍部。掃描序列：T1加權成像（T2WI）為TR 3 000 ms、TE 100 ms，層間距0.5 mm，層厚4 mm，矩陣512×512，視野240×240×99，采集3次；T2加權成像（T2WI）為TR 5 000 ms、TE 115 ms，層間距0.3 mm，層厚3 mm，矩陣512×512，視野180×180×66，采集 3 次。最后進行 DWI 掃描，參數(shù) TR 1 700 ms、TE 70 ms，層間距0.5 mm，層厚 3 mm，視野 180×180×95，矩陣 256×256，b 值設置為 50、300、600、800、1 200 s/mm2，儀器自帶軟件自動生成獲得彌散平均圖像。將圖像資料傳輸至后臺工作站，由兩名10 年以上工作經(jīng)驗的磁共振醫(yī)師在不知患者TNM 分期的情況下，手動選取異常增強軟組織區(qū)域為ROI，測定ROI 腫瘤實質(zhì)部分Slow 表觀擴散系數(shù)（ADC）。取3個ROI進行測量，取平均值。

1.4 預后觀察及分析方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，結果比較采用Student-t檢驗。患者術后隨訪3年，記錄生存情況；以胃癌患者隨訪期間預后生存情況為因變量（1=死亡，0=存活），納入年齡（賦值：連續(xù)性變量）、性別（賦值：1=男，2=女）、腫瘤直徑（連續(xù)性變量）、TNM 分期（賦值：1=Ⅰ～Ⅱ期，2=Ⅲ a～b 期）、浸潤深度（賦值：1=T1～2期，2=T3～4期）、分化程度（賦值：1=低中分化，2=高分化）、BF（連續(xù)性變量）、PS（連續(xù)性變量）、ADC（連續(xù)性變量）為自變量，進行單因素及多因素COX風險比例回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 胃癌患者MSCT、DWI 成像表現(xiàn)及相關參數(shù) MSCT 示胃癌病灶局部胃壁增厚，創(chuàng)面局限潰瘍性胃癌可見潰瘍明顯，邊緣隆起，浸潤不明顯；灌注成像偽彩圖顯示紅黃相間，提示灌注增高（見OSID 碼 圖 1）；BF 為（82.15 ± 13.95）mL/（100 g·min），PS 為（29.35 ± 8.13）mL/（100 g·min）。DWI成像顯示高或稍高信號影，胃癌局部病灶不規(guī)則增厚（見 OSID 碼 圖 2）；ADC 為（1.03 ± 0.45）×10-3mm2/s。

2.2 不同臨床病理特征患者BF、PS、ADC比較 低中分化、浸潤深度 T3～4期、TNM 分期Ⅲ a～b 期的胃癌患者BF、PS 均高于高分化、浸潤深度T1-2期、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期者，ADC 均低于高分化、浸潤深度T1～2期、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期者（P均＜0.01）。見表1。

表1 不同臨床病理特征患者的BF、PS、ADC（）

表1 不同臨床病理特征患者的BF、PS、ADC（）

臨床病理參數(shù)n BF［mL/（100 g·min）］PS［mL/（100 g·min）］ADC（×10-3mm2/s）分化程度低中分化高分化浸潤深度T1～2期T3～4期TNM分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ a～b期99 51 85.21±3.65 76.21±8.49 31.15±4.16 25.86±3.26 0.85±0.22 1.37±0.09 69 81 78.62±7.35 85.16±4.13 26.18±3.18 32.05±4.73 1.25±0.16 0.84±0.09 71 79 77.77±7.93 86.09±5.21 25.63±4.62 32.69±4.15 1.25±0.12 0.83±0.21

2.3 不同預后患者的BF、PS、ADC比較 患者術后隨訪 3 年，生存 66 例、死亡 84 例。死亡患者 BF、PS均高于生存患者，ADC 低于生存患者（P均＜0.01），見表2。

表2 不同預后患者的BF、PS、ADC比較（）

表2 不同預后患者的BF、PS、ADC比較（）

注：與生存患者比較，*P＜0.01。

預后n生存死亡ADC（×10-3 mm2/s）1.32±0.13 0.80±0.11*66 84 BF［mL/（100 g·min）］75.82±4.16 87.12±4.92*PS［mL/（100 g·min）］24.63±2.46 33.06±3.98*

2.4 臨床病理參數(shù)及BF、PS、ADC與胃癌患者預后的關系 見表3。

表3 影響胃癌患者預后的單因素和多因素COX風險比例回歸分析結果

3 討論

胃癌是全球第三大癌癥相關死亡原因，發(fā)病機制涉及幽門螺旋桿菌感染、細胞周期相關蛋白異常表達、上皮—間質(zhì)轉(zhuǎn)化、腫瘤免疫、癌相關基因失活和激活等多種因素［5-7］。盡管近幾十年來在分子基礎、診斷和治療模式方面取得了很大進展，但胃癌患者的存活率仍較低。因此，開展胃癌發(fā)生和發(fā)展相關的新型指標，對于患者的臨床診斷、治療和預后評估均有重要意義。

MSCT 灌注成像是通過增強CT 掃描獲得動態(tài)CT 圖像，測量造影劑在目標檢測組織的密度和時間變化，從而反映組織灌注狀態(tài)的一種影像技術［8-9］。MSCT 灌注成像彩色編碼圖可觀察對比劑濃度變化，了解組織血供以及病灶內(nèi)部血流狀態(tài)，進而鑒別腫瘤性質(zhì)、分期等。BF 是對比劑進入組織的流速，可直接反映組織灌注狀態(tài)；PS 指對比劑由毛細血管進入細胞間隙的速率，可反映腫瘤成熟度和腫瘤血管網(wǎng)緊密性。豐富的血液供應是惡性腫瘤細胞快速增殖的必要條件，惡性腫瘤新生血管網(wǎng)絡發(fā)達，血流速度快，病灶呈高灌注狀態(tài)。本研究顯示，胃癌病灶灌注成像偽彩圖顯示紅黃相間，提示灌注增高。付信飛等［10］研究顯示，胃癌病灶BF、PS 均增高，且BF、PS 與血管生長因子、腫瘤微血管密度有關。本研究進一步分析MSCT 灌注成像參數(shù)與臨床病理特征的關系時發(fā)現(xiàn)，BF、PS 與胃癌分化程度、浸潤深度、TNM 分期均有關。李慧等［11］也指出，胃癌病灶低分化組BF、PS 均高于高分化組。李峰等［12］研究顯示，胃癌患者MSCT征象與病理TNM分期有較高的一致性。MSCT 灌注參數(shù)與胃癌患者預后的報道十分少見。本研究通過隨訪發(fā)現(xiàn)，胃癌死亡患者BF、PS 均明顯高于存活患者，多因素回歸分析顯示PS升高與胃癌患者預后不良有關，說明PS檢查有助于評估胃癌患者的預后。

DWI 是近年來新興的MRI 技術，可利用平面回波及自旋回波原理成像，觀察活體組織水分子彌散過程，在判斷腫瘤性質(zhì)、抗腫瘤治療反應性方面具有較高價值。正常人體組織水分子運動呈無規(guī)律的熱運動會隨機改變運動方向和位置，當組織發(fā)生病變時，水分子運動受阻，在DWI 可清晰觀察到水分子運動速度、方向及信號強度改變，以發(fā)現(xiàn)組織微觀結構變化。惡性腫瘤細胞增殖較快，細胞密度增加，阻礙水分子運動和擴散程度，水分子擴散運動減弱，因此惡性腫瘤中ADC 明顯降低［13］。本研究結果顯示，ADC 與胃癌患者的分化程度、浸潤深度和TNM 分期有關。陸志華等［14］指出，高分化胃腺癌患者ADC 高于中低分化腺癌，高Ki-67 表達患者ADC 低于低Ki-67 表達患者。耿曉丹等［15］發(fā)現(xiàn)，ADC 與胃癌術前 T分期及淋巴結轉(zhuǎn)移有關，提示ADC 與胃癌分化、轉(zhuǎn)移程度有關。分析原因，胃癌分化程度越低，其TNM 分期越高，惡性增殖和侵襲性越強，腫瘤組織水分子運動越受限，因此ADC 越低［16］。本研究結果顯示，胃癌死亡患者ADC 明顯低于存活患者，多因素回歸分析顯示ADC 降低與胃癌患者預后不良有關，是胃癌患者死亡的獨立危險因素之一，提示ADC可為胃癌患者的預后評估提供參考。

綜上所述，MSCT灌注成像參數(shù)PS升高、DWI參數(shù)ADC 降低與胃癌患者的臨床惡性程度和不良預后有關，可作為評估患者病情和預后的影像學指標。