中醫形神理論指導下的子宮內膜癌診療流程

尚文敬，殷東風，高宏，李夏平

1 遼寧中醫藥大學 遼寧沈陽 110847 2 遼寧中醫藥大學附屬醫院 遼寧沈陽 110032

隨著社會的不斷發展，以及科技的不斷創新，在各種疾病的治療方法上，都有了巨大進步。但是，惡性腫瘤的治療仍然面臨巨大的難關與挑戰。在西醫治療層面上，手術、放化療以及靶向和免疫等治療手段有效的控制了腫瘤的進展，但是也有不可忽視的毒副作用以及不良反應[1]；就中醫來說，其在輔助西醫抗腫瘤治療、減輕西醫治療的并發癥、緩解患者不良癥狀等方面正在發揮著越來越重要的作用[2]。子宮內膜癌是極常見的婦科惡性腫瘤，其發病率在我國北京、上海等發達地區的婦科惡性腫瘤中已經占到了第一位，并且其發病率隨著生活水平的提高有逐年上升的趨勢[3]。殷東風教授在中醫形神理論[4]的指導下，提出惡性腫瘤形神統一理論[5]，因此本文在此理論的指導下，結合實踐，試建立子宮內膜癌的診療流程。

形神理論對惡性腫瘤診療思路的指導作用

1 中醫基礎理論中的形神[6]

形，指人的形體、臟腑和器官，同時也包括運行于人體內的精、氣、血和津液等精微物質。神，有廣義和狹義之分，廣義之神即人體生命活動的外在表現，狹義之神包括人的思維、意識、情志等。“形為神舍”、“形存則神俱”等體現出了神依附于形的存在而存在，而“神去則機息”，指出神具有主導人體內氣機升降出入的功能，神去則人體內氣機逆亂，臟腑功能失調，機體隨之受損。因此，形神互根，形質神用，神能御形，二者統一。

2 形神理論對惡性腫瘤的指導作用

在形神理論的指導作用下[7]，惡性腫瘤患者中的形可以概括為：腫瘤病灶（包括原發和轉移）、腫瘤所造成的機體結構改變以及兩者平衡狀況對機體功能的影響情況三個方面；神包括：腫瘤本身引起的癥狀、合并癥、其他器官的功能改變以及患者的精神狀況。殷師將形神理論與惡性腫瘤的不同進展階段、腫瘤自身以及抗腫瘤治療對患者造成的影響相結合，將形分為形傷和形存，形傷即腫瘤病灶本身、局部壓迫浸潤以及遠處轉移和手術、化療、放療以及介入等抗腫瘤治療手段對機體結構造成的損傷，患者自身的基礎疾病所造成的機體結構異常；形存即除病變部位以外的正常機體組織。將神分為神傷和余神，神傷即腫瘤本身對患者造成的不良病理癥狀、同時也包括腫瘤局部壓迫浸潤和遠處轉移所造成的不良病理癥狀、抗腫瘤治療手段（手術、放化療、介入等）對患者造成的不良癥狀表現、自身基礎疾病所表現的不良癥狀體征；余神即神傷以外的患者的正常感覺。因此在惡性腫瘤發展的某一階段，形傷和神傷較重，則形存和余神則較少；形傷和神傷較輕，則形存和余神則較多。在此基礎上，根據患者所處疾病的不同時期，給與不同的治療方法，建立形神理論指導下的惡性腫瘤的診療流程。

形神統一理論對子宮內膜惡性腫瘤的指導意義

1 形傷

1.1 形傷的劃分 經過根治手術后患者處于無瘤狀態，此時將手術對患者機體造成的損害劃為輕度形傷。處于帶瘤狀態的患者，根據FIGO 2009臨床分 期[8]，將Ⅰ期（腫瘤局限于子宮體）和Ⅱ期（腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延）劃為輕度形傷；Ⅲ期（局部和/或區域擴散）劃為中度形傷；Ⅳ期（腫瘤侵及膀胱和/或直腸黏膜，和/或遠處轉移）劃為重度形傷。未行手術的患者，將患病早期，可接受手術和放化療治療的患者劃為輕度形傷，不可手術的終末晚期患者劃為重度形傷。

1.2 形傷的治療 在西醫方面，可以行手術切除治療以及放化療、靶向、免疫等抗腫瘤治療；在中醫方面，根據殷師運用中藥飲片治療惡性腫瘤的經驗[9]，以清熱解毒、軟堅散結之飲片來治療瘤體以攻毒祛邪，例如：莪術、夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草、虎杖等，可配合使用中成藥華蟾素片、艾迪注射液等治療。此時，針對有形之癌病，應以祛邪為主，扶正為輔，重在攻邪，以縮小瘤體、減緩瘤體的生長速度、減緩瘤體的遠處轉移。在中西醫結合治療的過程中，中醫中藥治療與西醫抗腫瘤治療應處于一個“此消彼長”的過程，即成反比，若西醫抗腫瘤強度+中醫驅邪強度=1，則中醫驅邪強度=1-西醫抗腫瘤足強度=0，中醫驅邪強度=1-西醫抗腫瘤中、低強度＞0，以免耗傷患者的正氣，從而產生最佳的治療效果。

2 神傷

2.1 神傷的劃分 基于KPS評分標準，將評分≥70分劃為輕度神傷，評分＜70分劃為重度神傷。

2.2 神傷的治療 神傷輕的患者，癥狀和體征都較輕，日常生活可以正常進行，生活可以自理，西醫方面主要予對癥治療，如患者發熱，可予安痛定、巴比妥等以退熱，貧血，可予鐵劑、促紅素、輸血治療，疼痛可予嗎啡止痛，水腫予利尿劑，如呋塞米等治療，化療后血小板減少，可予特比澳以升血小板，放療后免疫力降低，可予提高免疫力治療等；在中醫方面來說，腫瘤的基本病因病機可以概括為正氣虛弱，外邪趁虛而入，正不勝邪，最終導致氣、痰、瘀毒相互交結形成有形之癌腫[10]，因此腫瘤病可以分為氣機阻滯、氣滯血瘀、痰濁內阻、邪毒內蘊等不同的證型分類，患者由于不同的病因可有不同的癥狀表現，腫瘤患者的臨床癥狀在形神統一理論的劃分下屬于神傷范疇。對于患者的治療，應該在總的治療原則的基礎上，例如：疏肝行氣、活血化瘀、健脾消痰等，添加對癥治療的飲片，如膽南星、姜黃、三七、桃仁等以止痛，龍葵、葶藶子、土茯苓、生薏苡仁、虎杖、豬苓、茯苓以利水消腫，仙鶴草、白茅根、紫草、三七以止血，芒硝、火麻仁、蘆薈以通便。神傷較重的患者，癥狀和體征都較重，生活需要特別照顧和幫助，不能自理，此時除上述對癥治療外，需要更多味的扶正氣藥物，可在上述幾味中加入生黃芪、法半夏、附子、肉桂、地黃等飲片，或使用成藥如生脈注射液、參芪扶正注射液等，此時中醫中藥治療與西醫對癥治療都應給予最大治療強度，即“強強聯合”，中醫扶正驅邪、辨證隨證治療+西醫對癥、增強免疫力治療＞1，盡可能緩解患者的不良癥狀，減輕患者的痛苦，恢復其身心健康。

3 形神統一

綜上所述，在四診合參的基礎上，對于惡性腫瘤的治療，要做到對病、證、癥的綜合治療，在攻瘤祛邪的基礎上，在總的治療原則指導下，配合治療患者的不良癥狀，選擇合適的藥物來組方，結合患者的不同體質，體現因人制宜的中醫基礎治療原則，以達到最好的治療效果，減小瘤體，減輕患者痛苦。若形傷輕，神傷亦輕時，爭取徹底治形兼治神，達到形神絕對統一；若神傷較重，則爭取達到形神接近絕對統一。若形傷重，而神傷輕時，此時重點治神兼以治形，達到形神接近相對統一；若神傷亦重，此時爭取達到形神相對統一[7]。

形神統一理論下子宮內膜癌診療流程

1 手術后患者

1.1 手術后無瘤狀態 手術是子宮內膜惡性腫瘤患者的最重要治療方式[11]，患者經過手術根治術后處于無瘤狀態，此時患者處于輕度形傷，具有高危因素的患者術后需輔助放療、化療、靶向和免疫治療[11]，根據患者是否需要術后的輔助治療，劃分神傷的輕重。

1.1.1 神傷輕 患者在根治術后，一般狀態良好，不需術后輔助治療，此時應在手術治療的基礎上給予攻毒祛邪治療以清除余邪，并且同時要預防患者可能出現的術后不良癥狀，恢復機體的機能，實現形神的絕對統一以及預防性康復治療[12]（在腫瘤治療早期，預防或減輕身心功能障礙的發生）。此時西醫抗腫瘤力度大，只需給予少量的、輕微的攻邪藥物，多為2～4味，如：夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草、莪術等，既達到祛邪效果同時又不會耗傷患者的正氣；同時，根據患者的癥狀給予對癥治療藥物，恢復患者的健康。

1.1.2 神傷重 若存在高危因素[13]，需要輔助治療的患者，此時應著重治療以及恢復患者 的生理以及心理的損傷，例如下腹疼痛、貧血、消瘦、焦慮、暴躁等，并且在手術的基礎上輔助清除剩余病灶，以達到形神接近絕對統一以及恢復性康復治療[12]（腫瘤得以控制后，努力使身心功能恢復正常，恢復日常的工作和生活，使其能夠順利回歸社會及家庭），西醫方面可以對癥治療，如：注射重組人紅細胞生成素以治療貧血、嗎啡止痛等；中醫方面可予治病祛邪藥物1～2味，更多的側重在辯證施護與顧護正氣上，扶正藥物如：生黃芪、白術、太子參、陳皮、北沙參、半夏等，使患者恢復既往的生理狀態。

1.2 手術后帶瘤狀態 子宮內膜癌患者術后帶瘤狀態即出現了根治術后的原位復發以及轉移，根據上述FIGO分期，可劃分為輕中重度的形傷；又因患者疾病嚴重程度以及個人體質不同，神傷也有輕重之分。本文章根據患者神傷輕重分為下列情況。

1.2.1 神傷輕 患者此時存在病灶之形傷，當處于輕中度形傷時，如出現原位復發或局部擴散，要以治形為中心兼以治神。在這種情況下，要以西醫抗腫瘤治療為主，可行手術、放化療等方式消滅瘤體，在其基礎上結合中醫治療，中醫治形力度應該減小，與西醫抗腫瘤力度成反比，可加入少量的祛邪中藥2～4味，如：豬苓、夏枯草、半枝蓮等，避免加重對機體正常組織的損害，耗傷患者的正氣；若形傷較重，如出現遠處轉移與全身擴散，西醫治療以放療、化療為主，部分患者可行激素治療，因其抗腫瘤力度較小，則可多增加幾味祛邪中藥4～6味以治形祛邪，減小瘤體，減緩生長速度，輔助增大西醫抗腫瘤力度。就子宮內膜癌而言，放化療會產生較多不良反應[14]，除西醫對癥治療以外，可予生白口服液、康萊特注射液等中成藥治療[15]，也可予活血化瘀、清熱解毒的中藥來治療[16]，以減輕不良反應，以達到形神接近絕對統一的目標。

圖1 子宮內膜癌診療流程模式

1.2.2 神傷重 若患者身體虛弱，狀態較差，此時應以支持性康復治療[12]（治療后腫瘤仍然未能控制或進行性進展的患者，積極改善其健康以及心理狀況，延緩腫瘤的進展，預防或減輕并發癥，延長生存期）為主，無論形傷輕或重，患者身體狀況均不能承受西醫抗腫瘤治療，此時在西醫方面可予提高免疫力以及對癥治療，最終觀察患者的血小板、血紅蛋白、白細胞、肝腎功能、凝血功能、超聲、CT等結果來綜合評估患者的機體狀況，來決定給予抗腫瘤治療方式；在中醫方面，以治神為中心兼以治形，可給予較多味扶正與對癥藥物和少量的祛邪中藥，在治療上達到形神接近相對統一的目標。運用中西醫結合的方式，使患者最快的達到抗腫瘤治療標準，并且在中醫藥的應用下，減輕和預防一系列的不良反應、并發癥[17]，恢復患者的健康

2 未手術患者

患者就診時已存在形傷，根據形傷程度的不同來判斷是否可以行手術切除治療，因此可以劃分為可手術患者和不可手術患者。

2.1 可手術患者 此時患者形傷程度輕，處于疾病生存早期，根據神傷程度可以劃分為以下兩種。

2.1.1 神傷輕 患者處于帶瘤生存早期，符合手術指征，KPS評分≥70分，并且對于根治手術態度積極，精神良好，則應擇期準備手術；在中醫方面，應以治形為中心兼治神，可予攻毒祛邪中藥6～8味，佐以3～4味扶正中藥，以達到形神絕對統一和預防性康復治療；若患者對手術有畏懼擔憂心理，精神狀態較差，應積極進行心理勸導并且多加入幾味疏肝解郁、調暢氣機等功效的中藥，安定患者的情緒，以期盡快行手術治療。

2.1.2 神傷重 患者一般狀況較差，KPS評分＜70分，西醫方面可予提高免疫力治療；此時雖處于帶瘤早期，在中醫方面，應以治神為中心兼治形，可于扶正中藥4～6味，和對癥治療中藥，在其基礎上佐以少量祛邪藥，以達到形神接近絕對統一的目標，并且以恢復性和支持性康復治療[12]為主，以更好的進入手術根治流程。若患者在經過上述治療后仍然不能達到手術指征，則可以考慮放化療等新輔助治療；中醫方面，仍以輔助正氣為主，祛邪為輔，以達到接近形神相對統一的目標，以盡快達到可手術標準并且延緩疾病的進展。

2.2 不可手術患者 患者形傷嚴重，如已經出現了廣泛的全身轉移，身體虛弱，耐受性差，已不能再接受手術治療[18]。根據患者神傷情況，可分為神傷輕重兩類。

2.2.1 神傷輕 雖然癌腫已經發展到了比較嚴重的階段，但是患者的一般狀態較好，KPS評分≥70分，此時可采用綜合治療的方式[19]和化療聯合分子靶向治療[20]，如替西羅莫司等以控制和延緩腫瘤的進展，延長患者的生存期，降低死亡率。在西醫治療的基礎上，要以治神為中心兼治形，可予扶正中藥6～8味以顧護正氣，祛邪力度要與西醫抗腫瘤力度成反比，以減少對患者正氣的損傷，保護余神，以支持性康復治療為主[11]，爭取達到形神接近相對統一的目標，提高生存質量，延長生存期。

2.2.2 神傷重 此時患者形傷嚴重，已進入臨終關懷期，不僅身體上遭受到了巨大的摧殘，而且心理與精神上也承受了巨大的折磨。患者的體質已經不能承受常規的抗腫瘤治療[21]，該時期患者5個最常見的癥狀為 疼痛（64%）、厭食（34%）、便秘（32%）、疲倦（32%）和呼吸困難 （31%），改善癥狀是此時的當務之急。條件允許的情況下，可行姑息性手術以及姑息性化療[3]。在形神理論的基礎下，此時應以治神為中心，不治形或者少治形，以保護患者的余神，鞏固患者剩余的正氣。在方劑中以扶正、對癥中藥為主，可少佐1～2味祛邪藥，此時也可予中藥注射劑，如參芪扶正注射液等，以姑息性康復治療[12]（腫瘤晚期或終末期，減輕癥狀和嚴重并發癥，同時給予其心理支持以及精神上的安慰）為主，提高患者的生命質量，以達到形神相對統一的治療目標。同時注重患者的心理建設與精神支持，減輕心理負擔，以延長患者的生存期。

總 結

形神理論在中醫基礎理論中具有重要的地位，并且對古代和現代醫學都有所滲透[22]，對疾病的治療具有十分重要的理論指導意義。殷東風教授在該理論的指導下提出了在形神統一理論指導下的惡性腫瘤的治療思路，以及如何實現惡性腫瘤的精準治療[23]。統計資料表示，約三分之二的癌癥患者在西醫治療的基礎上均服用中藥治療[24]，因此本文章將形神理論運用到子宮內膜惡性腫瘤的治療中，配合手術[25]、放化療[13]、免疫療法[26]等西醫抗腫瘤治療，利用中西醫相結合的方式控制或延緩腫瘤的進展，改善患者的癥狀，延長患者的生存期，建立其診療流程。與此同時形神理論指導下的子宮內膜癌診療流程在現有形神理論的指導下需要與大量的臨床病例相結合，以明確該理論以及診療流程的可行性與實踐性，同時不斷完善、發展和豐富該理論，為臨床醫生提供更多的治療思路，更好的指導臨床。