脊柱減壓術后癥狀性硬膜外血腫形成的影響因素分析

邱海洋，張揚，雷偉

(空軍軍醫大學第一附屬醫院骨科，陜西西安 710032)

脊柱硬膜外血腫(spinal epidural hematoma,SEH)最早于1869年由Jackson提出[1]，是脊柱術后常見的并發癥之一，腰椎術后血腫的發生率約為58%[2]。絕大多數SEH患者并不表現出相應的臨床癥狀，如果血腫過大、壓迫硬膜囊或神經根，則會導致馬尾神經和對應神經支配區域的感覺及運動功能障礙，稱為脊柱癥狀性硬膜外血腫(spinal symptomatic epidural hematoma,SSEH)，發生率約0.1%～0.5%[3-5]，通常需要緊急手術清除，以免造成不可逆的神經損傷甚至癱瘓[6]。本研究回顧性分析了近10年來在本院行脊柱減壓手術后并發SSEH的20例患者，采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討其危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2010年1月～2020年1月在本院行脊柱減壓手術后因SSEH而接受血腫清除術的20例患者作為研究對象，均病歷資料完整，手術流程規范，無其他病理性脊柱疾病，且手術近期內無其他相關手術史，均為術后即刻神經壓迫癥狀緩解但在2周內出現神經源性(神經根性)疼痛和進行性癱瘓癥狀，納入血腫組；同時，參照正常組納入標準按1：4比例采用計算機隨機數字表法選擇與血腫組患者同一年內由同一醫生完成的術后恢復正常的患者80例，納入正常組。

1.2 正常組選擇標準

納入標準：①患者行脊柱減壓手術；②術后切口部位愈合良好，未出現神經源性(神經根性)疼痛或進行性癱瘓癥狀；③術前已簽署知情同意書；④無其他病理性脊柱疾病；⑤病歷資料完整；⑥手術近期無其他相關手術史。排除標準：①除脊柱減壓手術外的其他手術；②術后切口裂開或感染；③合并其他病理性脊柱疾病；④術前未簽署知情同意書；⑤病歷資料不完整；⑥手術近期有其他相關手術史。

1.3 SSEH的診斷標準

診斷標準：①術后2周內出現與手術節段相對應的神經壓迫癥狀，如嚴重的神經源性(神經根性)疼痛，感覺障礙，進行性肌力減退等；②癥狀出現后的CT、MRI檢查提示對應部位的血腫形成。

1.4 神經功能評分

神經功能按Frankel分級進行評定，本研究為方便數據的統計分析，將分級進行量化如下：A級0分，B級1分，C級2分，D級3分，E級4分[6]。

1.5 研究方法

從本院病歷管理系統調取兩組患者的病歷資料，查閱相關文獻，擬定出術后SSEH危險因素的項目指標：①患者基本因素：年齡，性別，是否合并糖尿病，術前是否使用抗血小板藥物，有無長期吸煙史和飲酒史；②檢驗檢查指標：血清鈣值，肝功能是否異常；③手術相關因素：手術前后收縮壓波動值△SBP，手術節段，手術部位，術中出血量，手術時間，術中是否使用明膠海綿，術后是否使用抗凝藥物，術后引流量，是否正常拔管等。其中，△SBP以手術前后一天清晨8：00-10：00所測血壓值為準計算；長期吸煙史和飲酒史以WHO確定的吸煙和飲酒標準確定；患者當日引流量<50 mL且無手術部位疼痛等不良癥狀為正常拔管指征，其他拔管均為非正常拔管；其余項目指標以患者病歷資料和檢驗值來確定。所有患者術后均經過麻醉復蘇，相應部位神經癥狀和運動功能較術前好轉、返回病房，術后均使用閉式負壓引流。

1.6 統計學分析

將兩組患者病例數據錄入Excel表格建立數據庫，采用SPSS 25.0統計軟件處理數據。計量資料單因素分析采用獨立樣本t檢驗；計數資料單因素分析采用x2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，顯著性標準為P<0.05。

2 結果

2.1 單因素分析

兩組患者的平均年齡、長期吸煙史、血清鈣值、術前使用抗血小板藥物、△SBP、手術時間、術中出血量、明膠海綿使用、非正常拔管等因素比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 脊柱減壓術后SSEH的單因素分析

2.2 多因素Logistic回歸分析

將兩組患者單因素分析有差異的指標進行賦值，經多因素Logistic回歸分析結果顯示：血清鈣值<2.03 mmol/L(OR=4.846)、△SBP>20 mmHg(OR=2.935)、手術時間>3 h(OR=13.00)、術中出血量>250 mL(OR=4.529)、明膠海綿的使用(OR=5.412)是脊柱術后硬膜外血腫形成的獨立危險因素(表2)。

表2 脊柱術后硬膜外血腫形成的多因素Logistic回歸分析

2.3 神經功能評分

血腫組患者在血腫清除前神經功能評分為1.75±0.72，血腫清除后3.35±0.67，差異有統計學意義(t=-14.236，P<0.05)，說明血腫的處置有效。處理血腫的時間間隔越長，血腫處理后神經功能恢復越差，且有很強的負相關性(r=-0.712，P<0.05)，見表3。

表3 神經功能評分變化表

3 討論

術后SSEH是影響腰椎手術效果的主要因素。Glotzbecke等[7]研究發現，脊柱大手術后發生SSEH的風險超過1%；有資料顯示[8]，脊柱減壓術后均會發生滲血，有28%的患者術后會在手術節段硬膜外形成血腫，但不會造成神經壓迫癥狀，但若因各種因素導致的血腫持續進展、壓迫硬膜囊，會出現神經源性(神經根性)疼痛、運動功能障礙等癥狀，診斷不及時會嚴重影響患者術后的恢復，甚至造成不可逆的癱瘓[5,9]，給個人和社會帶來嚴重的身體和心理負擔。因此，了解SSEH形成的危險因素對預防術后SSEH的發生具有重要意義。

本研究顯示， 提示血清鈣值<2.03 mmol/L，手術前后收縮壓波動值△SBP>20 mmHg、手術時間>3 h、術中出血量>250 mL、術中使用明膠海綿等因素，均是脊柱術后患者SSEH形成的獨立危險因素。關于血清鈣對SSEH形成的影響，Domoto等[10]認為低鈣水平會激活血管周圍的鈣受體，間接引發了血管血流動力學的改變，這可能加速了血腫的形成和進展。Mehmet等[11]的研究表明，較長的手術時間會增加手術期間手術切口暴露的時間，可能會增加靜脈叢出血的風險，加之年齡較大的患者可能合并血管硬化等問題，手術操作會導致靜脈叢破裂，這可能是手術時間長導致SSEH形成的因素之一。Kenichiro等[12]認為，術中止血不徹底或方法不當是術中出血量增加的一個重要原因，同時會增加血管后續出血的風險，進而引發術后SSEH形成。關于明膠海綿對SSEH形成的影響，劉少強等[13]認為術中使用明膠海綿會導致手術切口組織間貼附不緊密，加大了手術切口后續滲血的機會；楊吉坤等[14]對10例脊柱術后SSEH的患者進行分析時發現，有7例患者原術中留置的明膠海綿因形成了凝血塊阻擋了引流管的引流，且可見明膠海綿下椎板減壓斷面的滲血，因而不建議將明膠海綿留置在傷口中。Nancy等[15]也得出了相同的結論，建議在手術切口縫合前將明膠海綿去除。徐建華[16]報道了高血壓對血腫擴大的影響，認為△SBP增大提示血壓不穩定，術中血壓增高可能導致止血不徹底，這與術后血腫持續進展壓迫硬膜囊出現的一系列神經壓迫癥狀有一定關系，因此認為血壓變化幅度越大，則血腫產生的可能性越大，并建議在拔管前將血壓恢復正常；另外，Amiri等[3]研究發現，大多數自發性高血壓發生在手術后的前數小時，提示了在手術后的前4 h內密切監測患者血壓的重要性。另外，本研究還發現，處理血腫的時間間隔越長，血腫處理后神經功能恢復情況越差，且有很強的負相關性，這與Kou等[6]人研究結果相似。而Delamarter等[17]在對狗脊髓模型的研究中也發現，脊髓受壓后的恢復狀況與受壓時間成反比。因此，筆者認為脊柱減壓術后一旦有癥狀提示血腫壓迫硬膜囊，要及時處置，避免脊髓受壓過久導致相應神經功能的不可逆損傷。

本研究結果顯示，年齡、抗血小板藥物使用，長期吸煙史、術后引流量，非正常拔管等因素是非獨立危險因素，這與以往的研究有一定差異。分析原因，可能與圍術期患者身體狀況，手術醫師的專業水平以及術后的康復治療效果有關；另外，本研究納入的病例數較少也可能會對結果產生一定的影響，因而需要后續更大規模的研究來確定。

綜上所述，血清鈣值<2.03 mmol/L，△SBP>20 mmHg，手術時間>3 h，術中出血量>250 mL，明膠海綿的使用是脊柱術后SSEH形成的獨立危險因素，這提示術前要整體評估患者狀態，注意提高患者血清鈣值，使其保持在正常水平，圍術期嚴格控制血壓變化幅度，術后4 h內密切監測患者血壓，手術過程中盡可能減少手術時間，控制出血量，減少明膠海綿的使用量等，將會起到一定的積極作用。