節段內U形鈦棒固定系統結合峽部植骨治療腰椎峽部裂的臨床效果

石林新，吳成如，廖國權，高升，史鳳之，俞軍衛，孫國榮，陳然，顧慶陟

(解放軍聯勤保障部隊第九○一醫院骨二科，安徽合肥 230031)

目前，對于不伴滑脫及椎間盤突出的單純性腰椎峽部裂患者手術方式存在諸多爭議，如何保證既不影響腰椎正?；顒拥耐瑫r，又能提高峽部愈合率，是脊柱外科醫師面臨的難題。筆者回顧性分析2015年2月～2018年12月本科收治的50例單純腰椎峽部裂患者，對比采用節段內U形鈦棒固定系統與節段間椎弓根螺釘固定系統結合峽部自體植骨的治療臨床效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據患者手術方式的不同，將50例分為兩組：U形鈦棒組30例，均采用節段內U形鈦棒固定系統結合峽部植骨治療；椎弓根釘組20例，均采用節段間椎弓根螺釘系統結合峽部植骨治療。統計比較兩組患者的性別、年齡、累及椎體和側別等資料，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

患者全身麻醉，術前定位患椎，腰后正中切口，逐層暴露至椎板和關節突外側緣，徹底去除峽部瘢痕組織。用磨鉆、骨刀或咬骨鉗去除峽部裂隙上下硬化骨質，注意避免損傷下部前外側的神經根，直至出現滲血骨面。將切口皮瓣向外剝離，觸及髂嵴后方，切開筋膜，暴露一側髂骨，推開后外側骨膜，用環鋸鉆取單面皮質骨柱。切成兩份，并用刮匙取出部分松質骨備用。將峽部裂節段棘突用布巾鉗向后下方提拉，充分暴露清理好的峽部裂隙。先將松質骨植入裂隙，然后將半塊骨柱植入裂隙并用植骨棒打壓緊密，松開布巾鉗，植骨塊穩定嵌入峽部裂隙。節段間固定手術方式采用峽部上下兩節椎弓根螺釘固定，預彎連接桿，固定于椎弓根螺釘尾端。節段內U形鈦棒固定采用患椎兩側椎弓根置入規格適宜的椎弓根螺釘，再取合適長度的U型釘棒1枚，根據患者患椎情況彎曲，于患椎棘突下置入，頭側適當提拉加壓峽部斷端，確保峽部裂椎棘突下緣、U形鈦棒貼合緊密，防止術后腰部過伸活動時下位棘突上與鈦棒下緣碰撞。隨后擰入螺釘尾端螺帽固定，明確固定牢固，透視確認內固定位置好，放置負壓引流管，分層縫合傷口。

1.3 觀察指標

對比兩組術前及末次隨訪時的VAS評分、ODI指數以及腰椎活動度，同時統計兩組手術時間及術中出血量。通過腰椎CT評價峽部骨折愈合情況，隨訪并記錄并發癥情況。

1.4 統計學分析

2 結果

所有患者隨訪12～24個月，平均(18.2±7.3)個月。兩組患者的手術時間無顯著性差異(P>0.05)，U形鈦棒組的術中出血量顯著少于椎弓根釘組(P<0.05)；與術前相比，兩組患者末次隨訪時的疼痛VAS評分、ODI指數均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時，U形鈦棒組的腰椎活動度明顯優于椎弓根釘組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術結果比較

峽部裂愈合時間方面，U形鈦棒組的平均愈合時間(13.2±3.3)個月，椎弓根釘組為(12.2±2.3)個月，差異無統計學意義(P>0.05)。50例患者所有手術切口Ⅰ期愈合，植骨均骨性融合，無感染、慢性疼痛、內固定松動等并發癥發生，末次隨訪時腰椎CT均可見腰椎峽部骨性愈合，均行內同定取出(典型病例見圖1)。

圖1 患者,男，21歲，a-b：術前腰椎側位、動力過伸位片提示L4椎體峽部裂，無明顯椎體滑脫；c-d：術前腰椎CT顯示雙側峽部裂，MRI檢查未見明顯椎間盤突出；e-f：術后腰椎正側位片見U形鈦棒內固定良好；g-h：末次隨訪腰椎平掃提示雙側峽部裂骨性愈合，取出內固定后峽部骨皮質連續

3 討論

腰椎峽部裂手術的目的是恢復節段穩定性以及峽部缺損區的骨性愈合，手術方式需行峽部裂隙間清理、修補以及穩定固定椎體，但目前，尚沒有統一的手術固定方案。節段內固定一般需在峽部裂修復、峽部裂隙內植骨，節段內進行固定使峽部斷端骨性融合，以達到治療目的。節段內固定包括Buck法[1]經峽部單拉力螺釘固定、橫突棘突間鋼絲固定[2](Scott法)以及釘鉤固定結構中的椎弓根螺釘椎板鉤[3]、椎弓根螺釘U型棒和動態椎弓根螺釘U型棒等。節段間固定通過對患椎下一節段行椎弓根螺釘固定，兩側通過連接棒穩定，符合傳統脊柱釘棒系統固定方式，技術相對成熟。對于腰椎峽部裂合并重度腰椎滑脫、椎間盤突出伴有神經癥狀患者行椎間植骨融合時，臨床常用節段間固定。

本研究排除合并神經損傷、滑脫嚴重及腰椎失穩患者，僅給予內固定與峽部植骨治療?；颊咛弁碫AS評分、ODI指數較術前均顯著降低(P<0.05)，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，說明兩種手術固定方式均療效明確。術后50例患者均獲得骨性愈合，可能與該研究對峽部缺損部位軟骨、纖維組織、骨組織進行仔細清理，行峽部植骨治療有關。節段間固定是將病椎與下位椎體進行固定甚至融合，以恢復椎體間的穩定性，防止椎體滑脫的發生、進展，該方式需固定一個活動節段，從研究結果來看，腰椎活動度方面不及節段內固定(P<0.05，表2)，且術后鄰近椎間盤的退變勢必加劇，本組隨訪期內雖均無鄰近節段退化現象，但為避免后期出現，在骨性愈合后均應行內固定取出手術。本研究中，U形鈦棒固定系統結合峽部植骨，術中清除峽部裂隙間纖維增生及瘢痕組織后，能充分地進行自體髂骨植骨，以棘突作為支點進行雙側峽部加壓，加壓力量對稱，在不侵占峽部需植骨區域的同時，能促進骨折端愈合。兩組間術中平均出血量的差異有統計學意義(P<0.05)，單純節段內修復被認為最大程度保留了解剖結構，術中的暴露程度少，無需暴露下一節段椎弓根，避免了剝離棘突兩側肌肉，從而減少了出血量，手術創傷相對低，這一結論與孫魯琨等[4]的報道相一致。

綜上所述，對于不伴有椎間盤突出及腰椎滑脫的單純性腰椎峽部裂患者，節段內U形鈦棒固定與節段間椎弓根釘固定結合峽部植骨治療均能取得良好療效，但前者更有利于保留腰椎的活動度。