經椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術治療巨大腰椎間盤突出癥的效果分析

曾娘華

(華中科技大學協和深圳醫院脊柱外科，廣東深圳 518000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)中不乏突出髓核體積較大的患者，一般將突出髓核椎管侵占率>50%者命名為巨大LDH[1]。對于脫出髓核體積較大，超過上位椎弓根下緣以及下位椎弓根中部、或部分L5/S1患者，經椎板間入路椎間孔鏡下髓核摘除術(percuteneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)在理論上更適合作為首選的微創手術方案，但目前國內相關報道較少。因此，本研究探討PEID術治療巨大LDH的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單節段巨大LDH，突出髓核的椎管侵占率>50%；②經嚴格保守治療12周后，癥狀仍無明顯改善或癥狀嚴重者；③無腰椎滑脫、嚴重椎管狹窄。排除標準：①合并嚴重心肺功能、腦血管疾病等；②有腰椎骨折史、手術治療史；③合并腰椎嚴重的骨質疏松癥、腫瘤、布氏桿菌或結核桿菌感染等。本研究觀察對象為2015年2月～2018年3月于本院治療的48例巨大LDH患者，突出髓核的椎管侵占率>50%，所有患者均采用PEID術治療。其中男28例，女20例；年齡45～72歲，平均(67.22±9.09)歲；患病節段為L4-5與L5-S1；病程4～7個月，平均(5.02±0.43)個月。

1.2 手術方法

所有患者均采用PEID術治療，選擇Spinendous脊柱內鏡系統(德國)以及其配套設備。采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，墊高腰橋保持懸空腹部，進行常規腰椎后路手術準備。C臂機透視明確定位，作0.7 cm切口，逐層打開皮膚、筋膜、肌肉組織，置入導桿至責任間隙，沿導桿逐級置入擴張導管及工作通道，放入椎間孔鏡觀察黃韌帶，明確辨認椎管內神經根、硬膜囊以及脂肪組織等。采用磨鉆或咬骨鉗將部分椎板去除，黃韌帶表面開小口，椎管內注入水柱，通過水柱壓力向前推移硬膜囊，工作通道小心旋轉并完全進入椎管內，再次辨認椎管內各部位解剖結構并觀察髓核組織大小、形狀、分布等，用髓核鉗抓取并摘除突出髓核。對于腋下型突出，可分步進行髓核摘除，注意通道位置調整，以防神經損傷。探查椎管明確硬膜囊正常搏動，神經根無壓迫，髓核摘除完畢后，依次取出手術器械、清潔、縫合等。術后第2天佩戴腰圍下床，第3天后根據恢復情況出院。

1.3 觀察指標

記錄圍手術期情況及術后隨訪并發癥發生情況；術前、術后1個月、末次隨訪時，評價功能癥狀指標，包括VAS評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[2]、JOA評分[3]；末次隨訪綜合療效采用MacNab標準[4]進行評價。

1.4 統計學分析

2 結果

48例患者均完成手術，無轉開放手術者，均獲得完整隨訪，手術平均時間(64.64±14.53)min，出血量(5.87±2.08)mL，住院(7.05±0.76)d；術后3例患者出現一過性腰腿痛，給予神經營養藥物、鎮痛治療后緩解；術后8個月1例復發，給予椎間融合手術治療后癥狀緩解；無繼發性神經損傷、深部感染等并發癥。末次隨訪評價手術效果，優28例，良16例，可4例，優良率為91.67%。術后1個月、末次隨訪時的ODI指數、腰和下肢VAS評分較術前均明顯降低，JOA評分明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 所有患者手術前后的功能、癥狀指標比較

3 討論

巨大LDH實質上是巨大脫出型或脫出游離型LDH，雖然目前尚無明確標準，一般認為髓核突出超過上下椎體的后下與上緣，向后突出椎管矢狀徑占位超過50%者可歸類于巨大LDH。其癥狀較嚴重且多存在雙側下肢癥狀，應首選手術治療[5]。Dagistan等[6]研究稱，巨大LDH多發生于下腰段，其椎板間隙較寬大，PEID術時僅需將后方黃韌帶咬除便能順利放置工作通道，骨性結構破壞程度較小，具有較好的運用前景。椎板間入路能夠在椎管內較大幅度地對工作通道方向進行調整，且不會增加關節突的磨除范圍，對正常解剖結構破壞較少，能夠較徹底地摘除巨大的髓核組織[7]。同時，PEID手術過程中通過水柱壓力向前推移硬膜囊，不需要牽拉硬膜囊、神經根，所有手術操作均完成于工作套管內，極少騷擾椎管內神經，安全性高。本研究顯示，所有患者術后1個月、末次隨訪時的ODI指數、腰與下肢VAS評分均較術前明顯降低，JOA評分均明顯升高(P<0.05)，手術優良率達到91.67%，表明PEID術治療巨大LDH是切實可行的，近期療效明確。

PEID術治療巨大LDH需要注意以下事項[8-9]:①要求術者熟練運用磨鉆、椎板咬骨鉗等特殊器械，準確辨別鏡下椎管內各解剖結構及關系；②因脫出、游離的髓核體積較大，可能對神經根、硬膜囊等組織造成較大壓迫，出現較大的位移和病理變化，術中需嚴格辨別且熟練掌握水柱的運用，減少繼發神經損傷；③當術中髓核摘除體積不符合術前影像表現時，應充分調整、旋轉工作通道以徹底探查椎管，避免髓核殘留；④根據脫出、游離方向確定椎板磨除的部分和范圍，以擴大骨窗，磨除椎板應在切除黃韌帶之前，以保留黃韌帶對硬膜及神經根的暫時保護作用；⑤對于腋下型突出，可分步進行髓核摘除，注意調整通道位置，以防神經損傷。本研究隨訪顯示無繼發神經損傷，表明PEID術治療巨大LDH時，在明確上述注意事項的情況下能夠保證足夠的手術安全性。

綜上所述，PEID術治療巨大LDH切實可行，能顯著減輕腰腿癥狀、改善腰椎功能，但術中需注意部分椎板磨除擴大骨窗、工作通道旋轉、分步摘除髓核等細節問題。