胸腰椎結核不同手術方式的臨床療效分析

林慰光，胡奕山，姚迦勒，陳超

(汕頭市中心醫院骨外一科，廣東汕頭 515031)

脊柱結核是一種常見病，發病率呈逐年上升的趨勢[1]。手術治療能較徹底清除結核病灶、解除脊髓神經壓迫并通過內固定物維持及重建脊柱的穩定性[2-3]。脊柱結核的手術方式有前路、后路和一期后前聯合入路等選擇，但各有其適應范圍和優劣性。本研究對脊柱結核術后患者進行規范隨訪，對比分析不同手術方式的優缺點，試圖初步確定不同手術方式的適應證，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年1月起，本院對胸、腰椎結核有手術指征的患者，經討論后分別制定了“經前路病灶清除植骨融合內固定術”(納入前路組)、“經后路病灶清除植骨融合內固定術”(納入后路組)和“一期后前聯合固定加病灶清除植骨內固定術”(納入后前聯合組)的手術適應證和相應的手術步驟。

本研究對象為2010年1月～2017年12月在汕頭市中心醫院骨科確診為胸、椎腰椎結核并行手術治療的48例患者。納入標準：①確診并接受手術治療者；②術后按醫囑規律服用抗結核藥物；③術后定期返院進行影像學及其他相關輔助檢查。排除標準：①僅行保守治療者；②術后病理檢查非胸、腰椎結核；③術后未按醫囑規律服藥致結核病復發；④術后失訪；⑤因各種原因術后需提前拆除內固定裝置。

1.2 研究方法

對患者進行問卷調查、定期復診及電話或信件等方式進行隨訪。隨訪內容及參數：①詢問病史及體格檢查；②神經功能ASIA分級[4]；③疼痛VAS評分；④SF-36評分；⑤檢查血常規、血沉(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)；⑥檢查病變節段X線片、CT，評估有無內固定物松動、椎間植骨是否融合。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 基線資料

48例中，前路組23例，男16例，女7例，平均年齡(53±14.31)歲；后路組19例，男11例，女8例，平均年齡(49±14.46)歲；后前聯合組6例，男2例，女4例，平均年齡(41±14.02)歲。前路組與后路組的患者性別、年齡差異無統計學意義(P性別=1.990,P年齡=0.225)。

2.2 觀察指標

術后隨訪12-31個月，所有患者在最后一次隨訪時均已治愈，所有植骨均已骨性融合，VAS評分、ASIA分級、WBC、CRP、ESR及SF-36評分、Cobb角對比術前均有顯著改善(P<0.05)。前路組的術中出血量顯著多于比后路組(P<0.05)，兩組患者在手術時間、臨床治愈率、VAS評分、SF-36評分及實驗室指標方面均無顯著性差異(P>0.05)；后前聯合組由于例數較少，不做結果對比。具體數據見表1-3。

表1 三組患者的圍術期指標和療效指標

表2 隨訪患者手術前后ASIA分級情況(例)

表3 隨訪患者手術前后血液學及影像學檢查

2.3 手術治愈情況

脊柱結核治愈的標準[4-6]：①結核中毒癥狀及病變節段疼痛感覺消失6個月以上，結核竇道愈合6個月以上。②ESR、CRP正常6個月以上。③X線、CT、MRI檢查示病變節段植骨融合6個月以上。④術后經半年抗結核藥物治療，全身情況良好，無發熱，食欲正常，抗結核治療結束1年以后無病灶復發。⑤恢復正常活動和輕度工作3～6個月，無癥狀復發。根據該標準，這48例隨訪患者在末次隨訪時均已治愈。

3 討論

3.1 關于手術入路的選擇

手術行病灶清除、必要時神經組織減壓聯合植骨融合內固定，對脊柱結核的治療所起到的作用和效果是肯定的[7-8]。但該采用何種入路，至今仍無明確結論[9-10]。

前路手術在顯露手術視野、徹底清除結核病灶、解除脊髓神經壓迫、取肋骨植骨方面有優勢，但是糾正脊柱后凸畸形的效果欠佳[11-12]。Khaled Hassan等[13]指出：后路能提供更牢靠的內固定，更有效地糾正脊柱畸形，減少糾正角度的丟失、改善背部的疼痛，但手術時間長、術中出血多。

脊柱結核的手術治療在本院骨科已有近30年歷史，本科參考國內外的其他專家的經驗和報道[14-15]，并結合臨床經驗和認識，本科自2010年起討論制定了此三種術式各自的適應證、手術操作步驟，并規范用于胸、腰椎結核的手術中，現討論如下：①結核病灶中骨骼破壞、軟組織侵犯及膿腫形成，絕大部分來自椎體、椎間盤及椎體周圍，引起神經組織受壓均為椎體后緣破壞、病灶從前經后突入椎管所致，后方結構如椎板棘突、關節突等極少受累，因此，前路行結核病灶清除和椎管內神經組織減壓的術野顯露最清晰，清創最徹底、減壓最直接。②對后方結構正常、無病灶、無受壓者，不應為了達到前方病灶清除、椎管內減壓而人為破壞這些結構，更不應將前方病灶中的膿液人為地帶到后方椎管組織中。所以，對胸、腰段結核，不應采用類似脊柱腫瘤全切或部分切除的手術方式：后方結構廣泛切除、經后方雙側達到椎管前方的椎體作病灶清除加鈦網植入的手術操作方法[16]，筆者認為這是原則上的錯誤。③后路手術僅適用于無需椎管內減壓、只需從后方雙側橫突向前即可開展局部病灶清除、椎間植骨融合的患者；當然，對因骨質疏松等導致無法采用椎體釘固定的患者，也必須采用后路釘棒固定以達到穩定脊柱的效果。④一期后前聯合對胸、腰段結核的固定和病灶清除最為理想：既能牢靠固定，又能直接清除病灶和減壓，但須改變體位、二次消毒，增加手術時間和風險，所以筆者將之定位于L5及以下的結核手術，此區域行前路固定非常困難。當然，隨著微創后路經皮置釘的發展和熟練，相信一期后前聯合手術未來可能會逐漸增多。

本次48例隨訪研究顯示：按照本院骨科所制定的三種術式適應證及步驟進行入路選擇和手術，總體效果良好，均達到臨床治愈，未出現結核復發病例。

3.2 關于三種入路的術中風險及難易問題

由于脊柱外科醫生的解剖知識和熟練程度問題，大部分學者均排斥行胸、腰段前路手術操作：首先，因前路的應用較少，導致臨床對前路解剖較生疏，而前方有較多且復雜的重要組織毗鄰；此外，術野較深、切口常偏大，處理椎體血管和椎管前方減壓時，有引起出血難以控制的風險。本院骨科較早將前路手術應用于嚴重脊柱創傷，手術經驗較豐富。但本次研究中，仍顯示前路手術的出血量大于后路組(P=0.047)。但隨著超聲骨刀的應用，可能對前路椎體血管的處理帶來方便，有利于減少大出血的風險。

后路椎弓根釘固定和組織顯露是脊柱外科的熟練操作，按照本科室制定的方案，僅在經雙側或一側橫突、后肋進入椎體病灶時偶見出血較多，且去除病灶較為盲目，不如前路直接、清晰；此外，處理病變椎間盤、作植骨融合時的術野也不夠清晰。但后路手術風險較小，手術較輕松、快捷。兩組手術時間無顯著差異，可能是由于后路手術中切開暴露和植入椎弓根釘均為年輕醫生操作，延長了手術時間。

一期后前聯合手術的難度并不小于單純前路，手術時間則有所延長。同時，腰骶椎的前路手術因髂血管的關系，局部解剖結構更復雜，對髂部靜脈的顯露須加倍小心，以防損傷。

3.3 不同術式的療效

本次隨訪的48例療效均較為滿意，末次隨訪均可見植骨融合，未出現復發再次手術、斷釘、斷棒等并發癥；臨床檢查和問卷結果顯示，神經功能恢復和生活質量有不同程度改善；實驗室各項有關復查指標在末次檢查均處于正常范圍；X線測量Cobb角也明顯改善。以上結果顯示，胸、腰椎結核根據不同情況采用前路、后路或一期后前聯合入路進行手術，均可取得較滿意的療效。

由于一期后前聯合的例數不足(6例)，故只能對比前路和后路組患者。從末次隨訪的VAS評分、ASIA分級、SF-36評分及Cobb角等各項指標看，前路組和后路組均未見統計學差異，結果說明，在嚴格掌握適應證的前提下，前路與后路的療效相近。但相對于后路組而言，前路術后無法早期下地負重，除胸椎外，一般均在8周以上；術后早期恢復時間如拔除引流管等時間也較長。本組病例中，前路組有2例出現胸腔積液，需留置胸腔引流管；1例患者術后返回病房出現胸腔大量積血，需急診行手術治療。前路術后瘢痕引起的疼痛不適例數也較多。

綜上所述，對有手術指征的胸、腰椎結核患者，應根據其病灶部位、神經組織壓迫情況及全身情況的不同，分別采用前路、后路或一期后前聯合手術。按照本科室制定的不同入路手術的適應證及步驟，手術均可達到較滿意療效。前路手術操作有出血多、難度大、術后并發癥較多等風險；后路手術在操作時間和手術出血、手術風險上具有相對優勢；在嚴格按照適應證的情況下，主張首選后路手術。一期后前聯合手術有其相對適應證，既達到堅強內固定，又可充分暴露和徹底清除病灶，但手術時間長，風險較大。