集團化醫院落實分級診療制度的區域性實踐

文/石朝凱 張先祥 王易林 劉華文

重慶大學附屬三峽醫院積極探索集團化醫院管理模式、多措并舉創新分級診療模式，以創新分級診療制度為依托，著力構建全方位新型基層健康服務體系。

分級診療制度是“深化醫療衛生體制改革、創新醫療服務模式”的首要著力點。當前我國公立醫院尚未建立有效的內部運行機制，管理模式和管理理念相對陳舊、診療服務體系設置不合理、資源配置不均衡、基層服務能力薄弱且難同質化、醫患矛盾突出等問題依然嚴峻。分級診療是頗具特色的改革方式，可有效改變不合理的就醫體制，構建科學合理的就醫秩序，是緩解“看病貴、看病難、看病遠”等問題的重要策略，也是深化醫療衛生體制改革突破瓶頸的關鍵。

地處渝東北三峽庫區的重慶大學附屬三峽醫院（以下簡稱“三峽醫院”），是一家擁有1個總院、8個特色分院、6大醫學中心的大型綜合性三甲醫院，輻射渝、鄂、川、陜地區，承擔著周邊23個區縣2300萬人口的公共醫療救治任務，是重慶大學直管附屬醫院。面對公立醫院改革，如何合理配置醫療資源、落實分級診療制度、形成有序就醫格局、助推基層醫療服務能力發展，是集團化醫院的重要使命和研究課題。

組建醫療集團（授牌14 家基層醫療衛生機構）。

三峽醫院通過創新集團化發展思路，完善緊密型醫共體模式、松散型醫院聯盟模式有機結合的特色發展體系，充分發揮區域醫療衛生中心優勢，以“三個幫扶”（免費幫扶、全面幫扶、精準幫扶）為原則，以貧困戶專職醫師制、醫療集團導師制、組建醫療集團、建立聯合病房等舉措為抓手，實現了“一共贏、四免費”“四個一體化”“六個落實”，為基層實現精準“輸血+造血”幫扶，切實增強了百姓就醫的滿意度、幸福感、獲得感。該發展路徑可行，亮點突出、成效顯著。

緊密型醫共體模式

為提高基層醫療衛生機構的綜合服務能力，增強龍駒鎮深度貧困鎮群眾的就醫獲得感和幸福感，三峽醫院于2019年10月對萬州區龍駒鎮中心衛生院進行全面托管，成立重慶大學附屬三峽醫院龍駒分院，并納入二級機構體系管理，力爭3年內達到二級醫院水平。此舉是攻堅深度貧困、推進醫藥衛生體制改革、加強醫聯體建設的大膽創新，也是推動區域醫聯體建設的升級，在重慶市開創了三甲醫院全面托管鄉鎮中心衛生院的先河。自成立以來，成效顯著，目前正在按照重慶市委“醫通、人通、財通”文件要求創新升級管理模式。

組建醫療集團是深化醫藥衛生體制改革，加快推進分級診療，促進城鄉衛生統籌發展，服務健康中國戰略的重要舉措。龍駒鎮中心衛生院等14個基層醫療衛生機構成為三峽醫院醫療集團成員單位。通過抓重點、補短板、強弱項、大膽探索、銳意創新等方式，幫助建立符合實際的運行機制，促其醫療技術和管理水平上新臺階、醫院等級提升，推動成員單位提質轉型，促進醫療集團可持續健康發展，真正實現“無病健康干預、小病在基層、大病進醫院”，讓健康衛生服務公平可及、系統連續，讓人民群眾有更多就醫獲得感。

表1 醫療集團聯合病房診療工作情況一覽表（數據截至2021年10月）

三峽醫院作為牽頭單位，通過創新醫共體建設機制，制定醫療集團“互利互惠、合作共贏”公約和準則，在醫療集團成員單位中成立了26個“聯合病房”，常規設置內科、外科、特色專科聯合病房，把聯合病房建在基層，讓百姓就醫少跑路。

三峽醫院選派數十位擬晉升副高職稱的醫師任聯合病房業務主任。按照“任務到人、量化考核、嚴格管理”的辦法，使下沉醫師“下得去、沉得住、出實效”，發揮提升基層醫療衛生服務能力、推進分級診療的作用。同時，三峽醫院開發了醫務人員培訓“基層版”，創立急危重患者搶救流程“簡化版”，創建聯合病房考核激勵機制“創新版”，梳理66種基本疾病“優化版”。下沉醫師借助自身技術和經驗優勢，定期開展教學查房和業務講座，推廣適宜新技術和新項目，幫助基層醫護人員提高疾病診治能力，全面提升基層醫院66種基本疾病的診治水平。

“聯合病房”成立后，充分發揮了下沉醫務人員推進分級診療的作用。隨著基層醫院診療水平的提高，基層急危重患者能及時、高效地轉診到三峽醫院。三峽醫院也能放心將恢復期或康復期患者轉診至聯合病房，切實破解了“分級診療、雙向轉診”的瓶頸，提升了雙向轉診效率。

松散型醫院聯盟模式

三峽醫院創新發展跨區域醫聯體建設模式，與巫山縣紅葉醫院結為醫聯體，以促進“優質醫療服務資源下沉、提升基層醫療能力、滿足群眾健康需求”為目標，從醫院管理、學科聯盟、人才培養、技術支持、科研創新、遠程會診六方面，全方位、深層次鼎力支持巫山縣同濟醫院發展，助其實現醫教研協同可持續健康發展，共同搭建為百姓健康服務平臺。

利川市謀道鎮蘇馬蕩避暑地是三峽醫院公共醫療衛生救治輻射地區，每年夏季，蘇馬蕩避暑地人口激增，以老人和兒童居多。為滿足該地區的就醫需求，三峽醫院創新建立跨省合作醫聯體，與謀道中心衛生院成立醫聯體，通過派駐醫療專家和巡回醫療隊、提供遠程會診、專科進修、短期培訓、慢病管理及相關軟硬件支持方式，推動優質醫療資源下沉，并建立起急救綠色通道，為“時間就是生命”的中風、心梗等急重癥患者打通“生命通道”。

三峽醫院以“七大創新舉措”為抓手，助推分級診療的落實：一是創新實施“一共贏四免費”；二是創新提出“四個一體化”；三是創新提出“六個落實”；四是創新建立貧困戶專職醫師制；五是創新建立“醫療集團導師”制；六是創新實現貧困戶健康體檢全覆蓋；七是每月召開醫療集團例會。

一共贏：充分考慮地域分布、功能定位、服務能力、業務關系、合作意愿等因素，與29家市內、1家市外基層醫院形成醫聯合體，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，實現學科聯盟、合作共贏。

四免費：一是建立區域性醫療信息平臺，免費提供信息終端，開展遠程會診、影像診斷、心電診斷、病理診斷、培訓等，實現“基層檢查，上級診斷”。遠程醫療技術是一種新型醫療模式，基于信息化的“移動醫療”技術可以提高患者就診效率；二是建立便捷高效培訓機制，免費提供靈活機動，不限學習時間長短、人員名額、專業，隨到隨學的專科進修、短期培訓、慢病管理等；三是建立對口支援輪流派駐制度，“患者不動，醫生移動”，免費派駐專家和巡回醫療隊，促進優質醫療資源下沉；四是建立急救綠色通道，免費贈送急救車，提供急救車載終端，快速有效雙向轉診。

四個一體化：設立分級診療辦公室，以運行機制、管理模式、醫療服務、考核評價四個一體化為總目標，科學制定5年共同發展規劃，從強化醫院管理、加強學科建設、促進專科聯盟、完善人才培養、加快信息建設、暢通綠色通道、提供硬件支持、后勤服務一體、加強質量管控、探索DRGs付費10方面對醫聯體、醫共體單位予以幫扶，逐步實現同質化、一體化。

六個落實：在醫共體單位內落實幫扶團隊、幫扶制度、幫扶技術、幫扶平臺、幫扶配置、幫扶管理。

“貧困戶專職醫生”制：從講政治、顧大局、強黨性、惠民生的角度出發，切實解決“三保障”之醫療保障問題，聚焦“看得起病”“看得好病”“防得住病”，充分發揮輻射引領作用。全院800名貧困戶專職醫生按照“一位醫生對接三戶”的原則，為龍駒鎮21個村、2355戶、7770名建卡貧困戶提供精準健康醫療服務，包括摸清健康狀況、宣傳健扶政策、開展慢病管理、精準醫療救治、提高健康素養等。

醫共體“導師制”：院內選聘綜合素質突出的高級職稱專家90余名作為培訓導師，與基層醫務人員建立師徒關系，采取“導師制”模式，通過學員定期來院學習、導師定期下基層指導的方式開展傳幫帶教，為基層精心培育“同質化”醫生，讓資源真正下沉，提高成員單位診療和管理水平，造福三峽庫區百姓。

貧困戶健康體檢全覆蓋：三峽醫院投入47萬元，為龍駒鎮1104名建卡貧困戶免費進行健康篩查。

固定時間，每月10日定期召開醫療集團例會，商議解決集團成員反饋問題并幫扶發展。

分級診療體系完善建議

實現合理的分級診療秩序，是新醫改著力重要解決的難題。國家衛生健康委主任馬曉偉強調“分級診療制度實現之日，乃是我國醫療體制改革成功之時”。本研究為落實分級診療制度，充分發揮公立醫院的公益性質和主體作用，將機制轉換、公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點，采取以上措施，推進技術下沉，實現“醫通”；推動人員下沉，實現“人通”；強化資產管理，實現“財通”，著力提升基層醫療衛生機構作為居民健康“守門人”的服務水平，構建全方位新型基層健康服務體系，確保集團化醫院可持續健康發展，促進三峽庫區衛生健康事業進步。通過積極探索、創新管理模式措施和管理理念，三峽醫院取得初步成效。然而，在實踐中仍然面臨著諸多問題，如醫療衛生機構間存在信息孤島、財政補助多用于醫保支付、居民對分級診療相關政策認知程度不高、基層醫療衛生人才缺乏等問題。政府在建立三級醫院與基層醫院分工協作、實現醫療資源合理配置中起主要作用，建議各級政府可采取以下措施，促進和保障分級診療體系完善。

一是加大長效投入，完善基層醫院基礎設施建設，引導基本醫療服務需求的理性釋放與合理分流，促進健全完善三峽庫區分級診療體系。二是協調擴大醫療集團、專科聯盟規模，解決體制和機制僵化問題，厘清各級醫院職責與權限。完善政府對公共衛生服務補償機制，完善醫保相關配套政策的制定與編制改革等問題，逐步達到分級診療的集團化、醫療服務的層級化。三是積極推進DRGs-PPS試點，確保醫保支付改革與分級診療制度及模式創新步伐一致，發揮醫保杠桿及激勵約束作用，從支付制度上助力醫療服務層級化分流。四是完善社會就醫引導機制，建議充分發揮價格、醫保、財政的引導作用，改變患者就醫意識。五是建立和推行基層人才引流與骨干培養制度，充實基層醫院人才隊伍，提高基層醫院臨床醫師的醫療水平和職業素質。并通過實施家庭醫生簽約制度、全科醫師培訓、住院醫師規范化培訓制度，充分發揮家庭醫生、全科醫師在分級診療中的首診與轉診作用。

從醫聯體到醫共體，從醫療集團到聯合病房，三峽醫院在渝東北片區推進落實分級診療制度中起到了帶頭作用和示范效應，讓基層醫院及患者切實受益。未來醫院將繼續堅持“以人民為中心”“生命至上、健康第一”的理念，深入研究與實踐醫療集團分級診療制度，把“分級診療、雙向轉診”做實、做細、做出成效，力爭在分級診療、集團化醫院發展戰略等醫改關鍵環節和重點領域取得更大突破，增強群眾就醫的滿意度、幸福感、獲得感，并為政府相關部門和各級醫療衛生機構落實分級診療制度提供參考。