關(guān)節(jié)鏡治療合并棘下撞擊的髖臼盂唇損傷患者臨床療效評(píng)價(jià)

楊偉銘，曹學(xué)偉，趙彩瓊

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，廣東 廣州 510120)

股骨髖臼撞擊癥是造成髖臼盂唇損傷的常見原因[1]。隨著該病的進(jìn)一步研究，學(xué)者認(rèn)識(shí)到產(chǎn)生股骨髖臼撞擊癥的原因不僅包括了關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊，還包括了關(guān)節(jié)外撞擊。髂前下棘撞擊就是關(guān)節(jié)外股骨髖臼撞擊癥的常見類型之一[2]。髂前下棘結(jié)構(gòu)發(fā)生變異，可導(dǎo)致棘下間隙變小或消失；當(dāng)人體在屈髖時(shí)可出現(xiàn)髂前下棘擠壓盂唇，從而導(dǎo)致盂唇撕裂及軟骨損傷，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，這就是棘下撞擊。

目前涉及髂前下棘撞擊病理特征及臨床治療的報(bào)道較少，這種關(guān)節(jié)外的撞擊也往往被忽視。回顧性研究2019年9月至2020年6月我院診斷為合并棘下撞擊的髖臼盂唇損傷患者共30例，探討合并棘下撞擊的髖臼盂唇損傷患者的臨床特征，并對(duì)髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者30例，其中男12例，女18例；年齡18～56歲，平均(32.8±10.8)歲。患者術(shù)前癥狀：腹股溝疼痛21例，大粗隆周圍疼痛16例，臀部后方疼痛13例，腰骶部疼痛10例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛6例。體查：屈髖內(nèi)收、內(nèi)旋陽(yáng)性26例，屈髖外展、外旋18例；活動(dòng)時(shí)伴髖關(guān)節(jié)彈響10例。所有患者根據(jù)三維CT重建所示均為髂前下棘Ⅱ型增生。圍手術(shù)期內(nèi)無(wú)血管神經(jīng)損傷、無(wú)感染、無(wú)深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合髖臼盂唇損傷的診斷，臨床表現(xiàn)為腹股溝區(qū)、大粗隆周圍疼痛伴或不伴髖關(guān)節(jié)局部彈響、交鎖等癥狀；(2)單髖磁共振掃描提示髖臼盂唇損傷；(3)三維CT提示存在髂前下棘增生撞擊；(4)18歲<年齡<60歲；(5)非手術(shù)治療≥3個(gè)月無(wú)效(包括使用非甾體類消炎止痛藥、理療、調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式等)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT三維重建的髂前下棘形態(tài)為Ⅰ型者；(2)中心邊緣角≤20°，考慮合并髖臼發(fā)育不良的患者；(3)合并T?nnis 3級(jí)及以上的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；(4)盂唇損傷嚴(yán)重行髖臼盂唇重建或盂唇清理患者。

1.3 髂前下棘解剖分型 根據(jù)CT三維重建的髂前下棘形態(tài)，利用Hetsroni分型分為三個(gè)亞型：Ⅰ型表現(xiàn)為髂前下棘下極與髖臼邊緣之間向內(nèi)凹陷形成正常的棘下間隙，為正常型；Ⅱ型表現(xiàn)髂前下棘下極向前突出并延伸不超過(guò)髖臼邊緣的水平，棘下間隙消失；Ⅲ型為髂前下棘下極突出并超過(guò)髖臼邊緣[3]。

1.4 手術(shù)方法 采用髖關(guān)節(jié)鏡下髖臼盂唇修復(fù)、髂前下棘成形及股骨成形術(shù)。患者全麻，取仰臥位，采用牽引床牽引患者雙下肢，C型臂X線機(jī)輔助下確定關(guān)節(jié)牽引程度。采用前外入路、中前入路和反中前入路(見圖1)。鏡下評(píng)估盂唇損傷情況，確定盂唇損傷范圍、程度。用離子刀暴露髂前下棘，確定髂前下棘增生情況，用磨頭行髂前下棘成形術(shù)，磨出距髖臼緣約1 cm的間隙。根據(jù)盂唇損傷范圍，使用2～4枚縫合錨釘修補(bǔ)盂唇。盂唇修補(bǔ)后放松牽引，評(píng)估周邊間室。若股骨頭頸交界處存在凸輪型畸形，使用磨鉆對(duì)增生骨贅進(jìn)行減壓成形。

a 前外側(cè)入路、中前入路和反中前入路示意圖 b 術(shù)中入路大體照

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后可開始髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，促進(jìn)早期功能康復(fù)，防止關(guān)節(jié)黏連。術(shù)后6周內(nèi)扶雙拐，患肢部分負(fù)重行走，3個(gè)月后開始慢跑訓(xùn)練。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪。功能評(píng)估包括疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、改良Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分(modified Harris hip score，mHHS)、日常活動(dòng)的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(hip outcome score-activities of daily living，HOS-ADL)及體育運(yùn)動(dòng)專用髖關(guān)節(jié)評(píng)分(hip outcome score-sports specific subscale，HOS-SSS)[4]。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8～15個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(10.2±5.6)個(gè)月。30例患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，功能評(píng)分H0S-ADL、HOS-SSS、mHHs均較術(shù)前顯著提高(P<0.001)，VAS評(píng)分均顯著降低(P<0.001)，疼痛程度明顯減輕。患者術(shù)后癥狀明顯改善，屈髖內(nèi)收內(nèi)旋、屈髖外展外旋撞擊試驗(yàn)陰性，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度較前改善(見表1)。

表1 手術(shù)前后患者功能評(píng)估分)

典型病例為一22歲女性患者，因“左髖關(guān)節(jié)疼痛半年”入院，疼痛以腹股溝周圍明顯，患肢屈髖內(nèi)旋時(shí)疼痛加重，結(jié)合影像學(xué)診斷為髖臼盂唇損傷，髂前下棘撞擊。患者術(shù)前CT三維重建提示Ⅱ型髂前下棘。入院后在全麻下行左側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡檢查盂唇修復(fù)及髂前下棘、股骨成形術(shù)。術(shù)中鏡下探查見髂前下棘增生明顯，棘下間隙消失。用磨頭行髂前下棘減壓成形術(shù)，磨除大約1 cm左右，恢復(fù)棘下間隙。進(jìn)一步探查盂唇損傷情況并植入錨釘，修復(fù)盂唇。放松牽引后見髖臼盂唇與股骨頭貼附良好，可探及棘下撞擊導(dǎo)致的軟骨損傷。用磨頭對(duì)股骨頭頸交界處進(jìn)行充分減壓，活動(dòng)髖關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)檢查，撞擊已解除。患者術(shù)后當(dāng)天扶雙拐下地行走，無(wú)會(huì)陰區(qū)麻木等并發(fā)癥，術(shù)后CT三維重建提示髂前下棘得到充分減壓。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月隨訪時(shí)患者癥狀緩解明顯。手術(shù)前后影像資料見圖2～5。

a 術(shù)前CT示Ⅱ型髂前下棘 b 術(shù)后CT示髂前下棘減壓充分 a 髂前下棘增生明顯 b 髂前下棘減壓成形

a 探查見盂唇基底部撕裂 b 置入錨釘，修復(fù)盂唇 c 髖臼盂唇修復(fù)

a 放松牽引，髖關(guān)節(jié)0°位，盂唇與股骨頭貼附 b 屈髖60°，棘下撞擊導(dǎo)致的軟骨損傷 c 標(biāo)記頭頸交界處增生范圍 d 股骨頭頸交界處減壓

3 討 論

3.1 髂前下棘的解剖要點(diǎn) 髂前下棘位于髂前上棘的下方，髖臼緣的前上部。以髖臼為鐘面，右側(cè)髂前下棘位于鐘面的2：30 位置。以髂前下棘嵴為分界，上端為股直肌直頭起點(diǎn)，下端為關(guān)節(jié)囊肌和髖關(guān)節(jié)囊的附著點(diǎn)[5]。髂前下棘下極向髖臼邊緣延伸，通常為一個(gè)光滑內(nèi)凹空隙，稱為棘下間隙。屈髖活動(dòng)時(shí)盂唇向近端移動(dòng)，該間隙的存在對(duì)盂唇起到緩沖和保護(hù)作用，避免盂唇受到直接的撞擊。髂前下棘距離髖臼邊緣的距離，男性約13.5 mm，女性約11.4 mm[2]。

髂前下棘撞擊的發(fā)病機(jī)制與髂前下棘的解剖形態(tài)相關(guān)。髂前下棘的異常肥大使得屈髖活動(dòng)時(shí)髂前下棘與股骨前方異常接觸，造成盂唇撕裂[6]。另外，骨盆結(jié)構(gòu)的異常，包括髖臼后傾、髖外翻、股骨前傾的改變，也是造成髂前下棘撞擊的原因[7]。

本研究中從CT三維重建上可以清晰分辨出髂前下棘的形態(tài)，髂前下棘向下延伸至髖臼邊緣，屬于Ⅱ型髂前下棘。術(shù)中鏡下可以暴露出髂前下棘，在屈髖時(shí)可發(fā)現(xiàn)股骨頭頸交界處對(duì)應(yīng)的區(qū)域有軟骨撞擊損傷的表現(xiàn)。這些解剖形態(tài)的變化，均提示棘下撞擊的存在。

3.2 髂前下棘撞擊的臨床特征 髂前下棘撞擊患者常出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，屈髖活動(dòng)受限。當(dāng)髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)可誘發(fā)腹股溝周圍的疼痛[6]，該類患者疼痛部位可涉及腹股溝疼痛、大粗隆周圍疼痛、臀部后方疼痛、腰骶部疼痛、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)痛等。在本研究中，有70%(21例)患者可以明確的指出腹股溝周圍存在疼痛不適感；當(dāng)屈髖內(nèi)收、內(nèi)旋時(shí)有86.7%(26例)患者可以誘發(fā)疼痛。

影像學(xué)方面，普通骨盆X線片對(duì)于棘下撞擊的診斷價(jià)值有限，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)超出髖臼邊緣的髂前下棘影[8]。真正對(duì)于髂前下棘撞擊診斷有指導(dǎo)意義的是髖關(guān)節(jié)CT三維重建。臨床中以Ⅰ型、Ⅱ型髂前下棘形態(tài)常見，Ⅲ型髂前下棘較為少見。發(fā)生Ⅲ型髂前下棘形態(tài)變化多由于股直肌的異常牽拉活動(dòng)、青年期髂前下棘的撕脫骨折等。

3.3 髂前下棘撞擊的治療方法 單純的髂前下棘增生不一定會(huì)產(chǎn)生癥狀和不適。由于髂前下棘的形態(tài)改變，并發(fā)棘下撞擊的患者，可導(dǎo)致髖臼盂唇損傷從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。髂前下棘撞擊的治療方式包括了保守治療，如避免過(guò)度屈髖、調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式等；或選擇理療和局部封閉治療。對(duì)于保守治療無(wú)效或癥狀嚴(yán)重的患者可以考慮手術(shù)治療，手術(shù)治療包括開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

Pan等[9]通過(guò)Smith-Peterson入路暴露髖臼邊緣和髖關(guān)節(jié)囊，在游離股直肌直頭和折返頭后將過(guò)度增生的髂前下棘進(jìn)行切除。而新華醫(yī)院骨科同樣利用Smith-Petersen入路在髖臼截骨時(shí)，對(duì)于異常的髂前下棘以及相應(yīng)部位損傷的盂唇進(jìn)行處理。通過(guò)分離出增大的髂前下棘并進(jìn)行減壓，從而改善撞擊和關(guān)節(jié)活動(dòng)度[2]。也有學(xué)者報(bào)道了利用關(guān)節(jié)鏡下治療髂前下棘撞擊的方法。Hetsroni等[10]較早報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下治療髂前下棘撞擊的手術(shù)方法和治療效果。隨后其他學(xué)者也報(bào)道了通過(guò)關(guān)節(jié)鏡下治療髂前下棘撞擊的病例，他們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、出血少和術(shù)后無(wú)屈髖肌力減弱、無(wú)股直肌撕脫等優(yōu)勢(shì)，并且可以同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變[11]。

3.4 髂前下棘撞擊鏡下減壓的技術(shù)要點(diǎn) 利用髖關(guān)節(jié)鏡處理棘下撞擊并修復(fù)髖臼盂唇，學(xué)習(xí)曲線陡峭，需要主刀醫(yī)師具備良好的關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)和技巧[12]。筆者認(rèn)為，棘下撞擊鏡下減壓的技術(shù)要點(diǎn)包括：(1)利用鐘表定位法，精準(zhǔn)暴露髂前下棘。由于髂前下棘被關(guān)節(jié)囊所包繞，行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)利用鐘表定位法可以幫助我們準(zhǔn)確定位髂前下棘。右髖關(guān)節(jié)髂前下棘大概位于鐘面的2：30 位置，髖臼盂唇附著部的上方。利用離子刀向上分離，可清晰的暴露出髂前下棘的下極。(2)選擇合適入路，充分減壓髂前下棘。由于髂前下棘位于盂唇上方，如果選擇前外側(cè)入路作為觀察入路，而中前入路作為操作入路，常出現(xiàn)操作角度小、距離遠(yuǎn)、無(wú)法充分暴露髂前下棘等問(wèn)題。此時(shí)反中前入路是較為理想的操作入路，可有效解決以上問(wèn)題。(3)動(dòng)態(tài)觀察，判斷減壓程度。股骨頭頸交界處的凸輪畸形與髂前下棘的增生均是導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)撞擊的因素。因此，除了對(duì)髂前下棘的充分減壓，對(duì)股骨頭頸交界處的凸輪畸形充分減壓也是同樣重要。減壓后屈伸活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，可動(dòng)態(tài)檢查撞擊是否已經(jīng)解除。

綜上所述，髂前下棘撞擊是關(guān)節(jié)外髖臼股骨撞擊征的一種類型，需要臨床醫(yī)師加深對(duì)該病種的認(rèn)識(shí)。利用髖關(guān)節(jié)鏡治療合并棘下撞擊的髖臼盂唇損傷，能有效緩解癥狀，其近期臨床療效良好。