關(guān)節(jié)鏡下“隧道式”減壓結(jié)合Inside-out縫合術(shù)治療外側(cè)半月板囊腫的療效分析

王志學，姬振偉，吳鵬，張智翔，馮重陽，丁勇

(空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038)

半月板囊腫發(fā)病率相對較低，有文獻報道其發(fā)病率約4%～8%[1-2]。在臨床上，外側(cè)半月板囊腫因易于捫及，引起癥狀相對明顯等原因，比內(nèi)側(cè)半月板囊腫更為多見[3-5]。外側(cè)半月板囊腫通常表現(xiàn)為局部腫塊，可導致關(guān)節(jié)間隙壓痛，甚至引起關(guān)節(jié)交鎖，影響日常活動。半月板囊腫的發(fā)生通常伴有半月板局部撕裂，關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓和半月板修復是被廣泛認可的治療方式[6-8]。但是，半月板囊腫的減壓切除通常會造成半月板附著緣和關(guān)節(jié)囊的分離，導致半月板缺損和不穩(wěn)定。自2014年12月至2019年12月我科收治外側(cè)半月板前角和體部囊腫患者28例，采用“隧道式”囊腫減壓技術(shù)，可最大限度地保留半月板組織，并結(jié)合Inside-out(由內(nèi)向外)縫合技術(shù)閉合囊腔，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入患者28例，其中男11例，女17例；年齡16～63歲，平均(33.1±13.0)歲。手術(shù)前癥狀持續(xù)時間1～26個月，平均(11.0±7.0)個月。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。硬腰聯(lián)合麻醉，患者仰臥位，患側(cè)大腿根部綁氣囊止血帶。常規(guī)建立膝關(guān)節(jié)前內(nèi)和前外關(guān)節(jié)鏡入路，進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)探查。如發(fā)現(xiàn)有外側(cè)半月板撕裂，則部分切除修整游離緣。探鉤沿外側(cè)半月板附著緣與關(guān)節(jié)囊交界處明確囊腫位置。使用刨削器在半月板附著緣和關(guān)節(jié)囊交界處刨開1個直徑約7 mm的破口，在破口內(nèi)部向后方繼續(xù)探查至囊腫，像“挖隧道”一樣進入囊腔，可最大限度減少囊腔周圍軟組織的破壞。之后引流囊液，充分切除囊壁，在手術(shù)過程中始終保留囊腔上壁半月板與關(guān)節(jié)囊交界處的完整性。然后取膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，使用相應弧度的Inside-out雙腔縫合套管，穿過后正中隔并轉(zhuǎn)向前外側(cè)抵近外側(cè)半月板前角和體部囊腫位置。2枚針芯帶1根1-0不可吸收縫線穿刺半月板，鏡頭置入囊腔內(nèi)觀察確定2枚針芯穿過囊腔。針芯于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)刺出皮膚，作1個小切口連通2枚針芯，并分離皮下軟組織深至關(guān)節(jié)囊?？p線引出后打結(jié)固定，鏡下探查確定囊腔閉合嚴密，半月板穩(wěn)定性恢復良好(見圖1)。根據(jù)囊腫大小不同，必要時可重復上述步驟進行再次縫合。縫合結(jié)束后屈、伸膝關(guān)節(jié)檢查有無關(guān)節(jié)彈響，縫線有無松脫。沖洗關(guān)節(jié)腔，縫合各處切口。

a 在半月板附著緣和關(guān)節(jié)囊交界處刨開直徑約7 mm的破口 b Inside-out縫合，第1枚針芯帶線穿過囊腔 c 第2枚針芯帶線穿過囊腔 d 縫線打結(jié)，確定囊腔閉合嚴密

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用可調(diào)節(jié)支具固定患肢，鼓勵踝泵運動和股四頭肌等長收縮鍛煉。在支具保護下逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈曲角度，術(shù)后第2周最大屈曲角度達到90°。術(shù)后第3周開始繼續(xù)加大屈曲角度并開始部分負重行走，術(shù)后第5周開始完全負重行走。術(shù)后2個月可進行體育運動。

1.4 評價指標 記錄術(shù)后并發(fā)癥，通過核磁共振檢查明確囊腫是否復發(fā)。術(shù)前及末次隨訪時均采用Lysholm評分，分別從跛行、負重、交鎖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛、腫脹、爬樓梯和下蹲共8個方面對膝關(guān)節(jié)功能進行評估。術(shù)前及末次隨訪時行國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會(international knee documen-tation committee，IKDC)評分，通過調(diào)查問卷的形式評價患者主觀癥狀變化[9]。根據(jù)Reagan等[10]報道的評定法評估術(shù)后效果，分為優(yōu)、良、一般、差四個等級。

2 結(jié) 果

28例患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～40個月，平均(19.4±6.7)個月。關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)14例患者伴有外側(cè)半月板水平撕裂，3例為放射狀撕裂，8例為復合型撕裂，3例未發(fā)現(xiàn)撕裂。所有合并半月板撕裂的患者均在鏡下進行半月板游離緣的部分切除。無一例患者出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥?；颊唠S訪期間均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后囊腫復發(fā)。Lysholm評分術(shù)前(71.0±7.9)分，末次隨訪時(94.7±4.3)分；IKDC評分術(shù)前(71.6±5.6)分，末次隨訪時(91.8±3.1)分；手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時效果評定優(yōu)10例，良12例，一般5例，差1例。

典型病例為一27歲女性患者，左膝關(guān)節(jié)疼痛1年，膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙壓痛明顯，核磁共振檢查顯示外側(cè)半月板囊腫。進行關(guān)節(jié)鏡下“隧道式”減壓結(jié)合Inside-out技術(shù)縫合半月板。術(shù)后2個月復查核磁共振顯示外側(cè)半月板囊腫消失，愈合良好。手術(shù)前后影像學資料見圖2～3。

圖2 術(shù)前核磁示外側(cè)半月板囊腫 圖3 術(shù)后2個月核磁示囊腫消失，外側(cè)半月板愈合良好

3 討 論

有研究認為，通過核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)半月板囊腫多出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)半月板，但是癥狀性半月板囊腫多見于外側(cè)半月板，而且囊腫多位于外側(cè)半月板前1/3和中1/3處[11-15]。半月板囊腫的發(fā)生多數(shù)情況下合并有半月板局部撕裂[1，8，13，16]，撕裂類型以水平撕裂最為多見。Tyson等[16]對62例半月板囊腫患者進行核磁共振檢查研究發(fā)現(xiàn)，98%患者半月板囊腫合并有半月板水平撕裂。Christophe等[17]納入研究105例外側(cè)半月板囊腫患者，發(fā)現(xiàn)63%患者合并外側(cè)半月板水平撕裂。本研究納入的28例患者中有22例存在水平撕裂(其中8例為伴有水平撕裂的復合型撕裂)，占78.5%，與上述研究報道的比例基本一致。

Sarimo等[18]研究證實，開放進行半月板囊腫切除與關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓切除兩種手術(shù)方式的治療效果沒有顯著差異，86%患者術(shù)后效果良好。然而，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下半月板切除和囊腫減壓已經(jīng)取代開放手術(shù)成為主流的手術(shù)方式[5-8，19]。但是，半月板切除后導致后期骨關(guān)節(jié)炎概率顯著增加，因此應該在盡可能多的保留半月板組織的前提下進行囊腫減壓。本研究為了減少對半月板組織的破壞，在對半月板局部撕裂進行有限切除清創(chuàng)后，創(chuàng)新性的采用“隧道式”減壓方法，在半月板附著緣與關(guān)節(jié)囊的交界處刨開一個約7 mm的破口，將關(guān)節(jié)鏡和刨削器刀頭從破口探入囊腔，進行囊壁的充分切除減壓。而半月板附著緣與關(guān)節(jié)囊交界處的上表面則保留完整，這樣既可以最大限度地避免在減壓過程中對半月板組織的損傷，又可以降低減壓后半月板不穩(wěn)定的發(fā)生概率。據(jù)了解，這種“隧道式”減壓治療半月板囊腫本研究為首次報道。

Chang等[20]研究發(fā)現(xiàn)，單純進行半月板囊腫減壓，術(shù)后囊腫復發(fā)率是囊腫切除的6倍。因此，囊壁切除及腔隙閉合對于防止囊腫的術(shù)后復發(fā)非常必要。近年來，全內(nèi)縫合技術(shù)廣泛應用于半月板撕裂的修復，但是該技術(shù)僅適用于半月板后角的撕裂，且花費較高。而Inside-out技術(shù)是半月板縫合修復的金標準，尤其適用于半月板體部撕裂的縫合[21-22]。本研究將Inside-out技術(shù)應用于半月板囊腫治療。在半月板囊腫進行充分減壓后，建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，穿透后正中隔，使用相應弧度的雙腔套管縫合半月板，鏡下觀察確保2枚針芯穿過囊腔，將不可吸收縫線從膝關(guān)節(jié)前外側(cè)引出關(guān)節(jié)外。牢固打結(jié)固定后可緊密閉合囊腔，促進半月板附著緣和關(guān)節(jié)囊的黏連愈合，降低術(shù)后囊腫復發(fā)概率。本研究納入患者無一例出現(xiàn)半月板囊腫復發(fā)，末次隨訪無關(guān)節(jié)線壓痛及局部腫塊，關(guān)節(jié)功能評分顯著提升，證實關(guān)節(jié)鏡下“隧道式”減壓結(jié)合Inside-out技術(shù)縫合修復效果良好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下“隧道式”減壓結(jié)合Inside-out技術(shù)治療半月板囊腫效果良好，其中“隧道式”減壓可最大限度減少對半月板組織的損傷，Inside-out技術(shù)可有效封閉囊腔促進黏連愈合，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分顯著提升，未發(fā)現(xiàn)囊腫復發(fā)。該技術(shù)值得進行臨床推廣。