超聲引導下前列腺活檢技術進展

周凌，朱江

前列腺癌（PCa）是全球范圍內所有男性最常見的惡性腫瘤之一，在歐美國家的發病率位列首位。隨著我國人口老齡化的加劇及醫學檢查手段的進步，國內的PCa 發病率也在不斷上升。PCa 的診斷手段也從傳統的直腸指檢、血清前列腺特異性抗原（PSA）到現在的磁共振（MR）及經直腸超聲（TRUS）等影像學檢查，檢出率逐漸提高。目前，病理標本是明確其診斷的“金標準”，超聲引導下的前列腺穿刺活檢以其操作方便、安全有效的特點成為目前應用最廣泛的確診手段，尤其聯合了其他影像學方法更是明顯提高了活檢的準確率。本文主要針對超聲引導下前列腺穿刺活檢的不同方法和途徑進展進行綜述。

1 超聲在前列腺活檢中的發展史

1.1 超聲引導下前列腺活檢的方法學回顧 1989年Hodge 等第一次提出了TRUS 引導下6 點穿刺法，即將前列腺在橫斷面上分為底、中及尖部3 部分（封二彩圖1a～c），分別在雙側葉的底、中及尖部各穿刺1 針（封二彩圖1d）。由于6 點法的穿刺針數較少，漏診率較高，有文獻報道其漏診率可高達34%。為了提高系統性穿刺的準確率，學者們以6 點法為基礎，通過在不同部位中增加穿刺點從而形成新的穿刺法：8 點法即在雙側葉的外側中部各加1 點（封二彩圖1e），或雙側葉外側底、中部各2 點加上側邊中部、尖部各2 點（封二彩圖1f）；10 點法較常用的是在雙側葉外周帶各加2 點（封二彩圖1g）；11 點法即在雙側葉外周帶、移行帶各加1 點，中線上1 點（封二彩圖1h）；12 點法即在雙側葉外周帶外側的底、中、尖部各加1 點（封二彩圖1i）；13 點法即在前列腺內側的底、中、尖部各加1 點，雙側葉外側各加2 點（封二彩圖1j）；14 點法即在雙側葉外周帶外側各加1點，雙側移行區、尿道周圍區各加1 點，雙側葉中央區各1 點（封二彩圖1k）；18 點法即在12 點法的基礎上，對中線兩側各加3 點（封二彩圖1l）；21 點法即在12 點法的基礎上，對中間部位間隔增加穿刺3 點，雙側葉移行區各3 點（封二彩圖1m）；24 點法即在前列腺雙側葉底、中、尖部各8 點，分別于每層外周帶的外側、側邊、內側各1 點，外加移行區1 點（封二彩圖1n）；飽和穿刺法即從前列腺雙側葉外側外周帶中線開始，逐漸向中間呈放射樣推進（封二彩圖1o）；26點法為聯合穿刺法，即經會陰穿刺14 點（即雙側葉外腺區偏前、偏后、偏外各穿刺2 點，移行區各穿刺1點）+經直腸12 點法，對前列腺進行立體穿刺（封二彩圖1p～r）。此外，為了減少活檢針數，同時提高活檢檢出率，一些學者提出單純靶點穿刺及個性化穿刺。單純靶點穿刺指只對可疑的病灶進行穿刺活檢，該方法明顯減少了穿刺針數，降低了并發癥發生率，但也增加了漏診率。因此，單純性靶點穿刺大多適用于對身體耐受力差、病灶明確的患者。個性化穿刺是指不同的系統穿刺+靶點穿刺，如“6+X”穿刺法，“6”代表系統穿刺法的穿刺點數，“X”代表靶目標的穿刺點數。該方法結合了系統性穿刺和靶點穿刺，有效的彌補了單純靶點穿刺針數不足的缺點，也提高了活檢針數的陽性率。

圖1 前列腺活檢主要方案模式圖

1.2 前列腺活檢方法的選擇與影響因素 前列腺穿刺針數的多少往往與活檢陽性率呈正相關，同時也與術后并發癥的發生率呈正相關，如何選擇合適的穿刺針數，既能保證穿刺陽性率，又能減少術后并發癥的發生率，不同學者提出不一樣的研究結果。大部分學者在穿刺方法的選擇上更傾向于12 點法和10 點法，他們認為10 點法和12 點法在活檢陽性率上差異無統計學意義，但都優于6 點法，而并發癥的發生率相較于6 點法沒有明顯增加；同時與13 點、16 點及18 點等穿刺方法相比，其活檢陽性率差異無統計學意義，但并發癥的發生率有著顯著降低。

同時，前列腺穿刺方法的選擇也與患者前列腺的體積及PSA 的水平等因素有關。通常前列腺體積與PCa 的檢出呈負相關，當體積＞50 ml 時，12 點法的穿刺陽性率高于10 點法，尤其＞90 ml，“12+X”穿刺法的活檢陽性率更是優于10 點法。同樣，PSA水平與PCa的發生率具有一定的正相關性，其數值的增加往往增加了每針的陽性率，當PSA 位于灰區時，12點法的陽性率要高于6 點法，而PSA＞10ng/ml，6 點法和12 點法陽性檢出率差異無統計學意義。同樣，也有學者報道當PSA＜4 ng/ml，且前列腺體積＞70 ml時，21 點法的陽性診斷率要高于12 點法和6 點法。

2 超聲引導下前列腺活檢中不同穿刺途徑的比較

前列腺活檢途徑有經直腸前列腺穿刺活檢（TRB）和經會陰前列腺穿刺活檢（TPB），兩者的穿刺過程具有明顯區別，同時使用的超聲探頭也不一樣（表1）。TRB 對于探頭的要求不高，適用性廣泛，同時操作相對簡單，耗時較短，但由于沒有局部麻醉，患者疼痛感明顯，活檢體驗感差；活檢方式是經直腸壁穿刺進入前列腺實質內（封二彩圖2a），其進針方向往往與前列腺外腺垂直，適用于內腺區增生明顯、具有可疑病灶的前列腺活檢。TPB 需要專門的雙平面探頭，活檢過程中需要來回切換探頭平面，操作相對繁瑣，耗時較長；活檢方式是經會陰部皮膚穿刺進入前列腺實質內（封二彩圖2b），其進針方向往往與前列腺外腺平行，適用于外腺腺體較薄、具有可疑病灶的前列腺活檢。

圖2 TRB 和TPB 穿刺矢狀面示意圖

表1 TRB 和TPB 穿刺過程的比較

由于進針途徑不同，兩者活檢方式的術后并發癥也不一樣（表2），相較于TRB，TPB的進針路線不經過直腸壁，從而減少了腸道細菌對于穿刺點的污染，同時也減少了腸壁的出血，但患者往往伴有會陰部的腫脹、尿潴留、血尿等并發癥，總體來說TPB出現并發癥概率及嚴重性要低于TRB。然而，大多數的學者認為這兩種穿刺途徑在與術后病理的符合率方面及漏診率方面差異無統計學意義，當然，也有部分學者認為針對不同前列腺體積、不同病灶位置選擇合適的穿刺方式往往能在一定程度上提高活檢陽性率。

表2 TRB 和TPB 術后并發癥的比較

3 介入性超聲聯合MR 在PCa 診斷中的應用

PCa 本身具有異質性、多焦點及散在分布的生物學特性，單純性TRUS 的相關檢查，如三維超聲、彈性成像及超聲造影等對于PCa的檢出仍具有一定的局限性，有文獻顯示漏診率甚至達到40%～50%，從而影響超聲引導下的活檢陽性率。而其他影像學手段，如多參數MR 具有很好的組織分辨率和空間分辨率，其多參數的平面成像能力明顯優于TRUS，能夠精準定位局灶性病灶，但MR 引導下的前列腺活檢往往受到金屬器材、耗時久、空間局限及價格昂貴等限制，不利于廣泛開展，因此將介入性超聲與MR 進行有效結合成為一項重要命題。

3.1 TRUS-MR 視覺/認知導向活檢 視覺/認知導向活檢是指操作者在活檢前依據MR圖像對可疑病灶進行定位，再進行TRUS 下的穿刺活檢。該方法不需要精密儀器和軟件設備，易于實施開展，但該方法完全依賴于個人的視覺評估和認知，對病灶進行空間上的定位，對于操作者的臨床經驗具有較高要求。有研究表明，該方法相較于單純TRUS下的系統性穿刺具有更好的病灶檢出率，尤其適用于檢出有臨床意義的腫瘤，其檢測范圍也更廣。更有學者認為，一位有經驗的操作者在該方法的引導下進行穿刺，活檢的陽性率可以與基于軟件的活檢相媲美；同樣，一位經驗不足的操作者活檢后的陽性率也會差強人意。這也是TRUS 圖像與MR 圖像的第一次“融合”。

3.2 TRUS-MR 融合導航技術 TRUS-MR 融合導航技術是基于軟件將TRUS 的圖像與MR 的圖像進行有效結合，可以將僅在MR 上發現的病灶對應到相應的TRUS 圖像上，再進行TRUS 下的穿刺活檢，增加了單針的陽性檢出率，也減少了對操作者經驗的依賴性。該技術主要包括臟器圖像追蹤技術、基于電磁傳感器的追蹤技術和基于傳感器的跟蹤系統。有研究表明，該技術引導下的靶向穿刺部位與PCa 根治術后的病灶部位具有很好的一致性，且單針陽性率明顯高于單純TRUS 下的系統性穿刺。還有學者提出，TRUS-MR 融合導航技術引導下的靶向穿刺聯合系統性穿刺能夠顯著提高PCa的檢出率，尤其對于高危PCa的檢出具有很好的敏感性，從而增加了有臨床意義腫瘤的檢出率，減少了診斷出無意義PCa的數量。

但TRUS-MR 融合成像技術仍存在一定的局限性。首先，在兩種影像手段的融合上，由于需要人工選取一些TRUS 圖像上的坐標點與MR 圖像相匹配，其過程中存在一定的誤差；其次，由于前列腺本身質地較軟，容易受壓發生形變，受到膀胱充盈程度和腔內探頭操作的影響較大，加上穿刺過程較長，很難保證融合的圖像不發生錯位；最后，由于部分患者自身的原因，如起搏器的植入、骨關節金屬物的植入等無法進行MR 檢查，因而也不適合TRUS-MR 融合導航技術引導下的前列腺穿刺活檢。

綜上所述，超聲以其精準、微創、實時及高效等優勢，在PCa的診斷中具有不可替代的價值，隨著穿刺技術的不斷改進，從活檢方法和穿刺途徑的多樣性，到與MR等其他影像手段進行融合的新技術，超聲引導下前列腺穿刺對于PCa的診斷檢出率不斷提高，為患者后續及時、有效的治療作出了一定的貢獻。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)