血栓彈力圖在評估PCI 術后雙聯抗血小板治療效果中的應用

蔣燕，陳潔，郭銳

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）近年來呈全球范圍內流行趨勢，我國CHD 的發病率也逐年上升，且發病年齡逐漸年輕化[1]。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）為目前治療CHD 的首選方法，但患者在PCI圍術期及術后發生各類心血管事件的可能性仍較高。因此，術后通過規范服用阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療尤其重要。阿司匹林主要通過阻斷花生四烯酸（AA）代謝發揮抗血小板作用，氯吡格雷則通過阻斷二磷酸腺苷（ADP）途徑參與介導血小板的活化過程，目前研究已證實兩種藥物均易產生藥物抵抗，因此臨床常采用兩種藥物聯用以減少藥物抵抗、抑制血栓形成[2-3]。雙聯抗血小板治療過程中對于血小板功能監測十分重要，但血小板功能相關指標監測十分復雜。血栓彈力圖（TEG）能顯示血液凝固動態變化過程，在臨床評測患者血凝情況中取得了很好的效果[4]。本研究采用TEG 監測CHD 患者PCI 術后雙聯抗血小板評估血小板抑制率，以評估阿司匹林和（或）氯吡格雷抗血小板聚集及心血管事件發生情況，以期為臨床治療方案的修訂提供依據，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省諸暨市人民醫院2018 年1 月至2020 年1 月收治的CHD 并行PCI 治療的患者190 例。納入標準：（1）符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[5]中CHD 的診斷標準；（2）行PCI 及術后雙聯抗血小板治療；（3）自愿參與本研究并簽署知情同意書；（4）臨床及隨訪資料完整。排除標準：（1）術前血小板功能異常、有出血傾向；（2）對阿司匹林、氯吡格雷藥物過敏及服用其他抗血小板藥物；（3）合并其他心臟疾病；（4）合并腦卒中、消化道潰瘍、腦出血病史。根據TGE檢測結果分為阿司匹林+氯吡格雷同時起效組（A 組）、單純阿司匹林起效組（B組）、單純氯吡格雷起效組（C 組）及阿司匹林+氯吡格雷均未起效組（D 組）。

1.2 方法 PCI 術前接受阿司匹林和（或）氯吡格雷用藥≤5d或未服用過兩種藥物者，首劑量給予阿司匹林（陜西立眾制藥有限公司，國藥準字：H20046690）和氯吡格雷（四川青木制藥有限公司，國藥準字：H20103599）各300 mg；術前用藥＞5 d 者，則給予阿司匹林100 mg/d 及氯吡格雷75 mg/d。術后予阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

1.3 觀察指標 采用TEG5000 血栓彈力圖儀（美國西芬斯公司）測定凝血反應時間、血凝塊形成時間、最大波幅、角度，并測定AA 誘導途徑和ADP 誘導途徑的血小板抑制率。AA 誘導的血小板抑制率代表對阿司匹林的敏感性，ADP 誘導的血小板抑制率代表對氯吡格雷的敏感性。采用LH750 自動血液分析系統（貝克曼庫爾特公司）檢測空腹血糖、血紅蛋白、糖化血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血小板計數及D-二聚體。

1.4 隨訪 所有患者隨訪半年，觀察缺血事件（心肌梗死、腦卒中、不穩定心絞痛等）及出血事件（腦出血、皮膚黏膜出血、消化道出血等）發生情況。

1.5 統計方法 采用SPSS19.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以均值±標準差表示，采用單因素方差分析和t 檢驗；計數資料采用2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組一般資料及生化指標比較 4組空腹血糖、LDL-C、總膽固醇及糖化血紅蛋白水平比較均差異有統計學意義（均P ＜0.05），性別、年齡、體質量指數（BMI）、血小板計數、血紅蛋白、三酰甘油、HDL-C及D-二聚體水平比較均差異無統計學意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 4 組一般資料及生化指標比較

2.2 4 組TEG 參數比較 A 組、B 組、C組凝血反應時間、血凝塊形成時間顯著高于D組，最大波幅、角度顯著低于D組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表2。

表2 4 組TEG 參數比較

2.3 組血小板凝聚抑制率比較 抗血小板反應正常組AA 途徑、ADP 途徑血小板抑制率（74.9±8.7）%、（75.2±10.3）%明顯高于抗血小板反應低下組（45.2±8.2）%、（37.3±7.7）%（t=18.216、20.241，均P ＜0.05）。4 組AA 途徑、ADP 途徑血小板抑制率差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。見表3。

表3 4 組血小板凝聚抑制率比較 %

2.4 4組隨訪缺血事件發生率比較 A、B、C 組隨訪半年心肌梗死、腦卒中及不穩定心絞痛等缺血事件發生率均顯著低于D組（2≥8.214，均P＜0.05）。見表4。

表4 4 組缺血事件發生率比較 例（%）

2.5 各組隨訪半年出血事件發生率比較 4 組隨訪半年腦出血、皮膚黏膜出血、消化道出血等出血事件發生率比較差異無統計學意義（2≤0.283，均P ＞0.05）。見表5。

表5 4 組出血事件發生率比較 例（%）

3 討論

我國CHD 患者逐年增加，而CHD患者PCI術后如何預防心血管事件再次發生，為患者制定合理有效的抗血小板治療方案尤為重要。阿司匹林主要通過乙酰化環氧化酶-1 促使血小板活化程度降低，進而使得由血小板生成和分泌的血栓素A2 等活性成分減少；氯吡格雷主要通過抑制ADP 激活P2Y12 受體，從而減少血小板活化和聚集而發揮抗血小板作用[6-7]。研究表明[8]，血脂水平、胰島素抵抗、血糖升高、炎癥狀態等CHD的傳統危險因素，也是發生阿司匹林和（或）氯吡格雷抵抗的重要原因。本研究結果顯示，在阿司匹林+氯吡格雷均未起效組存在空腹血糖、LDL-C、總膽固醇及糖化血紅蛋白水平升高的情況，這提示在阿司匹林、氯吡格雷雙抵抗患者血糖、血脂水平存在異常升高的情況，這與一些研究結果相類似[9]。

血小板監測在CHD 患者CPI 術后監測中十分重要。TEG 技術具有用血量少、測驗方法簡易、測驗時間短等優勢，其效果與光學比濁法（LTA）結果相關性較好，在PCI 術后抗血小板藥物療效監測中具有優勢[10]。本研究結果顯示，在阿司匹林+氯吡格雷雙抵抗的患者中，較其他患者凝血反應時間、血凝塊形成時間降低，最大波幅、角度明顯升高；而在阿司匹林+氯吡格雷均起效患者中凝血反應時間、血凝塊形成時間明顯升高，最大波幅、角度降低，這提示TEG檢測用于評估PCI術后雙聯抗血小板治療效果具有一定的臨床價值，可通過TEG 技術判斷阿司匹林和（或）氯吡格雷顯效情況。AA 途徑和ADP途徑為臨床抑制血小板聚集的主要途徑，TEG 可檢測導致血小板發生抑制的途徑，在篩選敏感性高的抗血小板藥物或監測抗血小板治療效果中具有良好的價值。本研究中，阿司匹林、氯吡格雷在各自主要途徑發揮抑制血小板作用的同時，在另一種途徑上也存在一定效果，但在阿司匹林+氯吡格雷雙抵抗的患者中兩種藥物均發揮較小的抗血小板效果，這可能與此類患者機體存在更加嚴重的血脂、血糖異常及相關病癥有關。

PCI術后部分患者存在藥效過大或藥物抵抗顯效，如不能及時發現并根據患者個體情況調整治療方案，可能增加不良心血管事件的發生概率，影響患者的預后。本研究中，阿司匹林+氯吡格雷雙抵抗的患者心肌梗塞、腦卒中、不穩定心絞痛等缺血事件發生率較其余患者明顯升高，但腦出血、皮膚黏膜出血、消化道出血等出血性事件發生率比較無明顯差異，提示PCI 術后遠期缺血事件的發生與阿司匹林和（或）氯吡格雷低反應性相關。研究顯示，冠心病患者PCI 術后規律服用阿司匹林林和（或）氯吡格雷仍存在低反應或無效的情況，進而導致心血管血栓事件的發生。因此，通過對PCI術后抗血小板治療患者型TEG 監測可指導血小板治療方案調整，以確保抑制血小板聚集活性的效果，減少和預防缺血性心血管事件的發生。