百萬分之一濃度腎上腺素聯(lián)合局部麻醉日間手術(shù)模式治療狹窄性腱鞘炎的療效分析

李一，戚建武，李學(xué)淵，柴益銅，孫斌鴻，黃劍，孫赫陽

狹窄性腱鞘炎主要指屈肌腱、腱鞘慢性的損傷，導(dǎo)致患者腱鞘內(nèi)層增生或纖維粘連，對屈指肌腱在腱鞘內(nèi)的正常伸屈活動造成影響。日間手術(shù)首先于20世紀初由英國小兒外科醫(yī)師James Nicoll 提出[1]，2003 年國際日間手術(shù)協(xié)會（IAAS）將日間手術(shù)定義為：患者入院、手術(shù)和出院在1～2 個工作日中完成，是一種安全可靠的手術(shù)模式。全清醒局部麻醉技術(shù)可以兼顧術(shù)區(qū)的止血及麻醉，能減少術(shù)后麻醉并發(fā)癥，在國內(nèi)外手外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛[2-5]。本研究探討百萬分之一濃度腎上腺素聯(lián)合局部麻醉全清醒手術(shù)在腱鞘炎日間手術(shù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集分析寧波市第六醫(yī)院2018 年12 月至2020 年7 月收治的屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者102 例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組48 例，實驗組54 例。實驗組男21 例，女33 例；年齡41～65 歲，平均（50.5±2.1）歲。對照組男21 例，女27 例；年齡42～64 歲，平均（50.8±1.8）歲。兩組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05），具有可比性。本研究患者知情同意，獲院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組于傳統(tǒng)臂叢阻滯麻醉下手術(shù)。患側(cè)上肢臂叢麻醉后，止血帶對患指出血狀況進行控制，于拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)皮紋遠端、2-5指遠側(cè)掌橫紋橫行切口進入，逐層分離，切開并切除部分狹窄腱鞘，松解肌腱，沖洗止血后關(guān)閉切口。

實驗組采用百萬分之一濃度腎上腺素聯(lián)合局部麻醉。局麻藥配置方法：首先采用10 ml 注射器從100 ml 0.9%氯化鈉注射液中抽取2 ml 廢棄，再抽取9 ml 0.9%氯化鈉注射液加入1 ml 腎上腺素（1 mg）混勻，采用1 ml 注射器從中抽取1 ml 混勻的腎上腺素溶液，注入上述剩余89 ml 0.9%氯化鈉注射液中，再注入10 ml 2%利多卡因混勻。通過5 ml 注射器、7 號針頭在術(shù)區(qū)皮下分次注射，緩慢推注形成腫脹的皮丘，直至手術(shù)區(qū)域皮膚蒼白。最后1 次注射后10 min 左右開始手術(shù)，于拇指掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)皮紋遠端、2-5 指遠側(cè)掌橫紋橫行切口進入，逐層分離，切開并切除部分狹窄腱鞘，松解肌腱，沖洗止血后關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標 評估兩組麻醉起效時間、術(shù)中出血情況、手術(shù)時間及術(shù)后麻醉恢復(fù)時間，采用視覺模擬（VAS）評分法評估術(shù)中疼痛，記錄兩組臨床效果及住院費用。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 19.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均獲成功，治療后臨床癥狀均消失或明顯減輕，且患者的活動狀況良好，日常生活以及工作不受影響。實驗組均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈及嗜睡等麻醉并發(fā)癥，對照組術(shù)中出現(xiàn)2 例惡心嘔吐，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。兩組患指體遠端血運紅潤，張力及皮溫可，毛細血管反流正常，定期創(chuàng)口換藥未發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚壞死、指體局部壞死等情況，創(chuàng)口愈合良好。

兩組麻醉起效時間、術(shù)后麻醉恢復(fù)時間、術(shù)中VAS評分及住院費用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＜0.05），兩組手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般手術(shù)情況比較

3 討論

近年來，日間手術(shù)被越來越多的患者所接受[6-7]。2015 年全國日間手術(shù)學(xué)會在基于我國的基本國情以及現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平基礎(chǔ)上提出了我國日間手術(shù)的定義[8]，同時要求2020 年前我國日間手術(shù)需占擇期手術(shù)的20%～30%。日間手術(shù)模式的開展需要依靠先進的手術(shù)設(shè)備、專業(yè)的專業(yè)技術(shù)水平、科學(xué)的就醫(yī)流程及完善的隨訪體系。同時日間手術(shù)的麻醉要求既要保證手術(shù)快速有效進行，又要術(shù)后恢復(fù)快、后遺癥少。

本文采用百萬分之一濃度的腎上腺素聯(lián)合利多卡因局部麻醉進行全清醒手術(shù)治療狹窄性腱鞘炎。狹窄性腱鞘炎手術(shù)需要良好的無血手術(shù)野，以方便更好的辨認組織結(jié)構(gòu)，進行切開松解，確保手術(shù)效果。傳統(tǒng)手術(shù)需要借助止血帶才能達到術(shù)區(qū)無血的效果，但使用止血帶可能會導(dǎo)致患者止血帶區(qū)域麻痛不適、局部皮下淤血點和皮膚水皰，少數(shù)患者甚至也可能出現(xiàn)肌肉、神經(jīng)損傷[9]，缺血再灌注后導(dǎo)致止血帶休克等并發(fā)癥[9-10]，同時臂叢麻醉本身也存在血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險。傳統(tǒng)的局部麻醉技術(shù)可保持患者清醒、安全有效，但無法達到無血術(shù)野效果。加拿大醫(yī)生Lalonde 等[2]在2000 年首次提出腎上腺素聯(lián)合局麻藥全清醒下手術(shù)方式，隨著不少研究深入使得低濃度腎上腺素聯(lián)合局部麻醉全清醒手術(shù)在國內(nèi)外手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，在此基礎(chǔ)上。

本研究應(yīng)用百萬分之一腎上腺素，濃度又有了明顯的降低以保證安全性，同時，術(shù)中麻醉效果滿意，止血效果良好，術(shù)區(qū)無明顯活動性出血。患者在局部麻醉下切開狹窄腱鞘后，術(shù)者可以要求患者配合主動伸屈手指檢查肌腱是否得到徹底松解，規(guī)避了臂叢神經(jīng)阻滯下小部分患者腱鞘未徹底松解致手術(shù)效果不滿意的風(fēng)險。全清醒局部麻醉技術(shù)無需患者術(shù)前術(shù)后禁食禁水，從而減少了住院時間，此外局麻技術(shù)相對于臂叢神經(jīng)阻滯能降低住院總費用。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示采用百萬分之一濃度腎上腺素聯(lián)合局部麻醉全清醒手術(shù)治療狹窄性腱鞘炎具有較好的臨床效果，能在保證手術(shù)效果的同時降低麻醉風(fēng)險[11]。在對患者適應(yīng)證嚴格控制之下，其安全性與傳統(tǒng)臂叢麻醉下手術(shù)無明顯差異，操作簡單便捷，且對患者創(chuàng)傷更小。