膽總管結(jié)石患者的膽道致病菌分布及臨床特征分析

單科曙，周峰，包震飛，汪存潔，王布江

膽總管結(jié)石是常見的膽道疾病，它可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括梗阻黃疸、急性膽管炎及急性膽源性胰腺炎等[1]。正常情況下，膽汁內(nèi)是無致病菌的，但在合并膽總管結(jié)石時(shí)，膽汁內(nèi)細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及濫用，膽道感染的細(xì)菌譜和藥敏譜變得愈加復(fù)雜，細(xì)菌耐藥性不斷增強(qiáng)，經(jīng)驗(yàn)性用藥可能得不到良好的效果，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。本研究擬分析393例膽總管結(jié)石患者膽道致病菌分布及臨床特征，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1—12 月寧波市第一醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石患者446 例，均經(jīng)B 超、CT 及磁共振等影像學(xué)檢查，或者超聲胃鏡及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）等方式明確診斷。剔除無膽汁培養(yǎng)及同一患者的重復(fù)培養(yǎng)菌株，最終納入393 例患者的393 份膽汁標(biāo)本，膽汁標(biāo)本于ERCP、外科手術(shù)中或經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺術(shù)（PTCD）以無菌方式抽取注入無菌瓶中，立即送往檢驗(yàn)科細(xì)菌室進(jìn)行接種和細(xì)菌培養(yǎng)。比較膽汁培養(yǎng)陽性組和膽汁培養(yǎng)陰性組在年齡、性別、臨床表現(xiàn)、合并高血壓病、糖尿病、膽囊切除術(shù)史、ERCP 術(shù)史等方面的差異。

1.2 方法 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK Com.pact 2 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏分析儀培養(yǎng)菌株，采用配套的鑒定卡及AST 藥敏卡進(jìn)行鑒定和藥敏分析。質(zhì)控菌株：ATCC 25922 大腸埃希菌、ATCC700323 霍氏腸桿菌、ATCC 29213金黃色葡萄球菌、ATCC 700327 鉛黃腸球菌及ATCC29212 糞腸球菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 393例患者男190例，女203例；年齡24～107歲，平均（63.7±16.6）歲；臨床表現(xiàn)以腹痛（383例，72.0%）、發(fā)熱（81 例，20.6%）及黃疸（38 例，9.7%）最為常見，無癥狀患者53 例（13.5%）。

根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果分成膽汁培養(yǎng)陽性組（273 例）和膽汁培養(yǎng)陰性組（120例）。兩組年齡、性別、腹痛、黃疸、高血壓病史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史及膽囊切除術(shù)史等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。發(fā)熱、無癥狀及既往ERCP 手術(shù)史差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床特征比較

2.2 膽汁病原菌培養(yǎng)結(jié)果 393 份膽汁標(biāo)本中檢出致病菌273 份（69.5%），培養(yǎng)出病原菌304 株，其中革蘭陰性菌株195株（64.1%），革蘭陽性菌株 91 株（29.9%），真菌18 株（5.9%）。

革蘭陰性菌株前3 位依次為大腸埃希菌91 株（29.9%），肺炎克雷伯菌37 株（12.2%），陰溝腸桿菌12 株（3.9%）；革蘭陽性菌株前3 位依次為糞腸球菌42 株（13.8%），屎腸球菌19 株（6.3%），鶉雞腸球菌9 株（3.0%）；真菌為白假絲酵母菌16 例（5.3%）和熱帶念珠菌2 株（0.7%）。273 份標(biāo)本中單一菌感染 243 份（89.0%），兩種菌混合感染29份（10.6%），3 種菌混合感染1 例（0.4%）。

2.3 病原菌藥物敏感性及耐藥性結(jié)果

分析了前3 位病原菌（大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌及糞腸球菌）對(duì)常用抗生素的敏感性。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率較低，未發(fā)現(xiàn)對(duì)替加環(huán)素耐藥現(xiàn)象；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率較高，頭孢曲松次之；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢曲松及哌拉西林鈉他唑巴坦的耐藥率也不低。糞腸球菌對(duì)替加環(huán)素耐藥率最低為0，發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素菌株1 例（2.4%）。見表2。

表2 膽汁培養(yǎng)中的前3 位致病菌對(duì)常用抗生素的耐藥情況 例（%）

3 討論

正常生理情況下，人體膽道內(nèi)的膽汁是無致病菌的，但在某些病理情況下，比如膽道梗阻、膽道感染及Oddis 括約肌切開等，膽汁引流不暢通，或者腸道內(nèi)細(xì)菌經(jīng)十二指腸乳頭逆行上移，造成膽道感染[3]。膽總管結(jié)石是常見的膽道疾病，可并發(fā)膽道梗阻、化膿性膽管炎，也可以無癥狀。因此，明確膽總管結(jié)石狀態(tài)下的膽道致病菌的分布情況以及抗生素耐藥性情況，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)生早期如何選用抗生素有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，393 份膽汁標(biāo)本中檢出致病菌273 份（69.5%），以革蘭陰性菌株（64.1%）為主，革蘭陽性菌株（29.9%）次之，真菌（5.9%）最少，與其他研究結(jié)果類似[4-5]。分離出來的前5 位細(xì)菌分別是大腸埃希菌（29.9%）、糞腸球菌（13.8%）、肺炎克雷伯桿菌（12.2%）、屎腸球菌（6.3%）及陰溝腸桿菌（3.9%），致病菌分布與既往研究結(jié)果基本相似[5-6]；前5 位分離出來的細(xì)菌都屬于腸道細(xì)菌，證實(shí)膽道感染與腸道菌群異位密不可分。

隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌株的增加也難以避免，在選擇抗生素時(shí)最主要的依據(jù)是當(dāng)時(shí)及當(dāng)?shù)乜咕V和細(xì)菌耐藥情況。根據(jù)最新的急性膽管炎的治療指南[7]，建議使用第三代頭孢或者青霉素/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選藥物。本研究結(jié)果表明，主要的革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢曲松及環(huán)丙沙星等藥物有非常高的耐藥率，不建議將這些抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療的首選。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦的耐藥率分別為26.4%和27.0%，可以適度作為經(jīng)驗(yàn)性藥物治療的首選[6]。文獻(xiàn)報(bào)道[8]，革蘭陰性桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的耐藥率已從2006年的0 上升至2012 年的6.15%，隨著碳青酶烯類抗生素在臨床的大量和不規(guī)范的應(yīng)用，細(xì)菌耐碳青霉烯類藥物的報(bào)道也將越來越多。本研究中，革蘭陰性桿菌對(duì)以亞胺培南為代表的碳青霉素類的耐藥率為4.4%，需要引起警惕，不建議所有的患者首先選用碳青霉烯類，除非患者存在嚴(yán)重感染或者其他抗生素?zé)o效。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，糞腸球菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星的耐藥率不高，對(duì)萬古霉素耐藥率就更低了。而李靜等[9]研究發(fā)現(xiàn),腸球菌對(duì)氨芐西林和環(huán)丙沙星的耐藥率非常高（85.7%～92.8%），可能的原因是地域不同造成耐藥性差異。

根據(jù)膽汁的培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素是最理想的狀態(tài)，但臨床上獲取病原學(xué)的依據(jù)往往會(huì)延遲，而且陽性率并不是非常高。本研究結(jié)果顯示，培養(yǎng)陽性組和培養(yǎng)陰性組發(fā)熱、無癥狀表現(xiàn)及ERCP 手術(shù)史方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。因此，相對(duì)于無癥狀的、既往未行ERCP 手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、既往有ERCP 手術(shù)史的患者膽汁培養(yǎng)陽性率相對(duì)較高，對(duì)這部分患者需要更多關(guān)注膽道感染的可能[10]。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者膽道致病菌以腸源性細(xì)菌為主，包括以大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌為主的革蘭陰性菌，以糞腸球菌及屎腸球菌為主的革蘭陽性菌；革蘭陰性桿菌對(duì)頭孢曲松及氨芐西林等藥物耐藥率高。臨床上有發(fā)熱及既往ERCP 手術(shù)史的膽總管結(jié)石患者膽汁培養(yǎng)陽性率相對(duì)較高。