低鈣透析液對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者鈣磷代謝及心功能的影響

李妙華，朱旗歡，連芬

維持性血液透析是目前終末期腎臟疾病最為成熟的替代療法。尿毒癥患者血清電解質(zhì)濃度，包括鈉、鉀、鈣、鎂等，須穩(wěn)定在一個(gè)相對(duì)狹窄的范圍才可維持其正常的生理功能。透析過程中，若透析液鈣離子濃度高于血液，鈣離子會(huì)進(jìn)入血液導(dǎo)致血鈣濃度升高；反之，若血液鈣離子進(jìn)入到透析液，則可導(dǎo)致血鈣濃度下降。因此，鈣離子濃度變化會(huì)對(duì)患者機(jī)體鈣平衡和后續(xù)效應(yīng)產(chǎn)生影響[1]。2017 年KDIGO 指南推薦應(yīng)用1.25～1.5 mmol/L 鈣離子濃度的透析液[2]。本研究通過與常規(guī)鈣濃度透析液的比較，探討低鈣透析液對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省麗水市人民醫(yī)院2019 年1 月至2020 年4 月收治的非低鈣血癥尿毒癥行維持性血液透析患者202 例，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各101 例。觀察組男55 例，女46 例；年齡37～79 歲，平均（64.9±7.2）歲；透析齡14～115 個(gè)月，平均（65.02±10.18）個(gè)月；原發(fā)疾病：糖尿病腎臟疾病34 例，慢性腎小球腎炎40 例，高血壓腎病18 例，慢性腎盂腎炎9 例。對(duì)照組男54 例，女47 例；年齡35～78 歲，平均（64.1±7.0）歲；透析齡14～113 個(gè)月，平均（66.21±11.57）個(gè)月；原發(fā)疾病：糖尿病腎臟疾病31 例，慢性腎小球腎炎44 例，高血壓腎病17 例，慢性腎盂腎炎9 例。兩組上述資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為尿毒癥，于本院行維持性血液透析，透析時(shí)間≥3 個(gè)月，4 h/次，3 次/周，尿素清除指數(shù)（KT/V）≥1.3；（2）年齡≥18 周歲；（3）無明顯的酸堿平衡紊亂和營養(yǎng)不良；（4）無甲狀旁腺及腎上腺手術(shù)史；（5）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病；（2）合并嚴(yán)重感染；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病；（4）甲狀旁腺切除術(shù)后或原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；（5）合并重癥肝病、活動(dòng)性潰瘍等；（6）難治性低血壓患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.3 方法 所有患者均采用費(fèi)森公司生產(chǎn)的血液透析儀進(jìn)行透析治療，低分子肝素鈉抗凝，4 h/次，每周3 次，超濾量1500～4800ml，血流量200～250ml/min。透析液使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽，透析液鈣濃度：觀察組1.25 mmol/L，對(duì)照組1.5 mmol/L，兩組均持續(xù)治療12 個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 血液指標(biāo) 于治療前，治療后3、6、12 個(gè)月透析前空腹采血，3000 r/min離心15 min，取血清，－80 ℃儲(chǔ)存待檢。（1）鈣磷代謝及甲狀旁腺激素（iPTH）水平：采用離子選擇電極法檢測(cè)血鈣，矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn)，矯正鈣=（40－ 血白蛋白）×0.02+血清總鈣；采用離子選擇電極法檢測(cè)血磷；通過化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血iPTH。（2）心肌損傷指標(biāo)：通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清B 型腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）及同型半胱氨酸（Hcy）水平，熒光層析法檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。

1.4.2 心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo) 由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟超聲醫(yī)師采用彩色多普勒超聲儀行超聲心動(dòng)圖檢查，探頭頻率1～5 MHz，測(cè)定左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室間隔厚度（IVST）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室短軸收縮率（LVFS）、舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥谧畲笱魉俣缺龋‥/Amax）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組較采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鈣磷代謝及iPTH 水平比較兩組治療前鈣磷代謝及iPTH 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。觀察組治療后3、6、12 個(gè)月血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH 水平均低于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組鈣磷代謝及iPTH 水平比較

2.2 兩組心肌損傷指標(biāo)比較 兩組治療前心肌損傷指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。觀察組治療后3、6、12 個(gè)月血清cTnT、CK-MB 水平低于對(duì)照組（均P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組心肌損傷指標(biāo)比較

2.3 兩組心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較兩組治療前后LAESD、LVEDD、IVST、LVEF、LVFS 水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）；兩組治療后12 個(gè)月E/Amax 水平均較治療前降低，觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組心臟結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)透析后心律失常2 例，肌肉痙攣1 例，透析中低血壓2 例，透析中高血壓1 例，在提高透析液鈉濃度及調(diào)整降壓藥物后癥狀緩解；對(duì)照組出現(xiàn)透析后心律失常2 例，肌肉痙攣2 例，透析中低血壓3 例，經(jīng)停止超濾及補(bǔ)液后癥狀緩解。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

3 討論

使用1.25 mmol/L 鈣離子濃度的透析液行血液透析患者，血清鈣、磷達(dá)標(biāo)率相較于1.5 mmol/L 鈣離子濃度的透析液患者更高[3]。林甜等[4]報(bào)道，維持性血液透析中，低鈣透析能夠降低腎衰竭患者血鈣濃度，減輕鈣負(fù)荷。本研究兩組患者治療后血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH 均較治療前降低，且以治療后3 個(gè)月下降趨勢(shì)更為明顯，治療6、12 個(gè)月后較3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)輕微升高，但仍低于治療前。這可能是由于血液透析時(shí)，透析液中鈣水平低于尿毒癥患者血清離子鈣水平，透析后血鈣水平降低，鈣負(fù)荷減輕，趨向于鈣平衡狀態(tài)；隨著后續(xù)血清鈣濃度降低，透析液血鈣清除能力下降，鈣從骨骼中釋放入血增加，血鈣水平出現(xiàn)輕微升高，但仍顯著低于透析前。與此同時(shí)，血鈣水平降低，刺激人體iPTH 的分泌，也導(dǎo)致后續(xù)血液透析過程中iPTH 的輕微升高。人體存在于細(xì)胞外的磷明顯低于細(xì)胞內(nèi)，透析開始階段清除磷的效果較佳，血磷水平下降明顯，后續(xù)透析過程中，磷從細(xì)胞內(nèi)流出至血液較慢，制約磷清除。觀察組患者透析治療后血鈣、血磷、鈣磷乘積、iPTH 水平均低于對(duì)照組，這說明低鈣透析液更有利于血鈣血磷的控制，改善被過度抑制的甲狀旁腺功能。

心力衰竭是尿毒癥患者嚴(yán)重并發(fā)癥和主要死亡原因之一，尿毒癥患者心臟主要變化為左心室肥厚、冠狀血管硬化、心肌功能紊亂、心臟體積增大等。血清BNP、cTnT、CK-MB 是常用心肌損傷標(biāo)志物，可反映是否發(fā)生心肌損傷以及心肌損傷的程度。高Hcy 也是維持性血液透析患者發(fā)生心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因素。朱雪麗等[5]研究表明鈣離子在心肌細(xì)胞收縮與舒張功能中的重要作用，高鈣血癥可能對(duì)心肌功能產(chǎn)生負(fù)性影響，造成左心室舒張功能障礙，高鈣透析液會(huì)損傷血液透析患者心肌細(xì)胞。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組透析后血清BNP、cTnT、CKMB、Hcy 水平均較透析前降低，觀察組cTnT、CK-MB 水平低于對(duì)照組，說明低鈣透析液對(duì)心肌細(xì)胞造成的損傷較小。目前，鈣離子損傷心肌多認(rèn)為是通過甲狀旁腺素實(shí)現(xiàn)的，約80%的患者iPTH分泌亢進(jìn)，和對(duì)應(yīng)受體結(jié)合后，降低細(xì)胞中鈣離子濃度，從而刺激蛋白激酶C，引起心肌細(xì)胞增生與肥大[6]。為明確不同鈣濃度透析液對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響，本研究顯示觀察組治療后12 個(gè)月患者E/Amax水平高于對(duì)照組，提示低鈣透析液相較于常規(guī)1.5mmol/L 的透析液可改善患者左室舒張功能。李蕓等[7]對(duì)維持性腹膜透析的患者給予低鈣透析液，同樣發(fā)現(xiàn)低鈣透析液可改善患者的左室舒張功能。并認(rèn)為可能與糾正鈣磷代謝紊亂有關(guān)。此外本研究中未發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者LAESD、LVEDD、IVST、LVEF、LVFS等值差異，提示低鈣透析液對(duì)于患者心臟結(jié)構(gòu)與左室收縮功能等可能未產(chǎn)生影響。

綜上所述，維持性血液透析過程中采用低鈣透析液可有效改善尿毒癥患者的高鈣血癥、高鈣磷乘積，降低iPTH 水平，同時(shí)可減輕患者微炎癥狀態(tài)，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善患者的左室舒張功能，不影響患者心臟結(jié)構(gòu)。