基于加速康復外科理念的麻醉管理預防布托啡諾引起的無痛胃腸鏡檢查后惡心嘔吐的效果分析

馮毅承，程熠

無痛胃腸鏡檢查已廣泛應用于臨床，一般使用麻醉藥物抑制患者中樞神經發揮鎮靜、鎮痛的效果，保障胃腸鏡檢查順利進行[1]。布托啡諾是一種人工合成的混合型阿片類受體激動-拮抗劑，可作用于患者中樞神經系統神經元突觸前及后膜 受體[2]。研究指出[3]，胃腸鏡檢查前3min應用布托啡諾的效果明顯，可緩解患者疼痛程度、縮短蘇醒時間及提高檢查質量。但阿片類藥物容易誘發患者出現與激動阿片類受體相關不良反應，如術后惡性、嘔吐及嗜睡等，降低了患者術后舒適度，甚至引發嚴重的不良后果[4]。本研究擬探討基于加速康復外科（ERAS）理念的麻醉管理預防布托啡諾引起的無痛胃腸鏡檢查后惡心嘔吐的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1—12 月浙江省平湖市第一人民醫院收治的行無痛胃腸鏡檢查的患者440 例，入選標準：（1）年齡20～70 歲；（2）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（3）患者及家屬對麻醉方式知情同意；（4）臨床資料齊全。排除標準：（1）存在麻醉或胃腸鏡檢查禁忌證者；（2）對布托啡諾及丙泊酚等麻醉藥物過敏者；（3）妊娠期或哺乳期女性；（4）合并精神病或嚴重意識障礙患者；（5）心、肝及腎等重要臟器存在嚴重疾病者；（6）凝血功能障礙者；（7）急性上消化道大出血患者；（8）因強烈抵抗情緒或其他因素自愿退出者。

對患者進行編號，按照奇偶原則分為對照組和觀察組，各220 例。對照組男128 例，女92 例；年齡21～67 歲，平均（49.3±8.9）歲；ASA 分級為Ⅰ級112例，Ⅱ級108 例；體質量43～86 kg，平均（59.7±7.6）kg。觀察組男121 例，女99例；年齡23～69 歲，平均（50.1±8.7）歲；ASA 分級為Ⅰ級116 例，Ⅱ級104 例；體質量41～83 kg，平均（58.8±8.0）kg。兩組一般資料差異無統計學意義（P ＞0.05），有可比性。本研究已經獲得了浙江省平湖市第一人民醫院醫學倫理委員會的審核批準，并支持開展。

1.2 方法

1.2.1 胃腸鏡檢查 取左側臥位，鼻導管給氧（3～5 L/min），建立靜脈通道，并實時監測患者血氧飽和度、平均動脈壓及心率等生命體征。隨后經靜脈注射20 g/kg 的布托啡諾（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字：H20143106），注射完畢后1～2 min注射2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業有限公司，國藥準字：H20030114），待患者睫毛反射消失后置入胃腸鏡，開始檢查。檢查過程中可根據患者反應適當追加丙泊酚，以維持麻醉效果。

1.2.2 麻醉管理方式 對照組采取常規無痛胃腸鏡檢查麻醉管理方式。觀察組實施基于ERAS 理念的麻醉管理方式：（1）檢查前準備。評估患者心理狀況、機體狀況及胃腸鏡檢查的接受度，以確保麻醉和檢查順利進行；麻醉師參與檢查前討論，預設檢查過程中可能出現的風險事件，做好應對措施。（2）腸道準備。囑咐患者檢查前7 d禁煙，檢查前2 d內減少固體進食，檢查前1 d 20:00 后禁食。檢查當天清晨將2袋復方聚乙二醇電解質散（和爽68.56g/袋）加溫涼水至2000 ml。首次服用500 ml，以后每隔15 min 服用250 ml，2 h 內喝完，喝完后約20 min，將2 瓶二甲硅油乳劑加入200 ml飲水中搖勻服下。并要求在檢查前2 h 禁飲。（3）檢查中麻醉管理。加強與護士、醫師的配合，托起患者下頜保持氣道暢通。實時監測患者生命體征，若出現心率≤55次/min 時靜脈注射0.3～0.5 mg 阿托品，檢查過程中合理控制丙泊酚用量，避免出現低血壓。可預防性使用托烷司瓊、地塞米松等藥物預防檢查后惡心、嘔吐等不良反應的發生。（4）檢查后管理。檢查結束后將患者送至復蘇室，仔細留意患者呼吸、心率、體溫及血氧飽和度的變化，直至蘇醒。待患者蘇醒后避免立即下床活動，留觀30 min 后評估患者生命體征及神情意識。

1.3 觀察指標（1）比較兩組檢查后2、4、8、16 及24 h的惡心嘔吐發生情況，惡心嘔吐嚴重程度分為Ⅰ～Ⅳ級[5]。（2）觀察兩組檢查后24 h 內追加止吐藥物情況。（4）采用Kolcaba 舒適狀況量表（GCQ）[6]評價兩組24 h 內的舒適度，分為低度舒適、中度舒適及高度舒適。

1.4 統計方法 數據采用SPSS21.0軟件處理，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 惡心嘔吐發生情況 檢查后2、4及8 h，觀察組惡心嘔吐發生情況均要好于對照組（Z=7.24，P ＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間點惡心嘔吐發生情況（=220） 例（%）

2.2 檢查后24 h 內追加止吐藥物和舒適度情況 檢查后24 h 內，觀察組追加止吐藥物例數低于對照組（P ＜0.05）。檢查后24 h，觀察組低度舒適人數少于對照組，中度舒適人數多于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組檢查后24 h 內追加止吐藥物和舒適度情況（=220） 例（%）

3 討論

目前，ERAS理念在腹部外科手術、普外科手術、泌尿外科手術、骨科及婦科領域的應用均取得了理想的效果，普遍認為基于ERAS理念實施干預措施可減少圍術期不良風險事件的發生，縮短術后康復進程。近年來，ERAS 理念下的麻醉管理應用優勢逐漸凸顯，被諸多麻醉醫師和患者所認可[7-8]。布托啡諾是臨床無痛診療術中常見的麻醉用藥，對 受體親和力最高，這也導致其具有明顯鎮痛優勢的同時增加了一些不良反應的發生風險。在國內的一項研究中，雷碧霞等[9]學者選取了192 例無痛胃腸鏡檢查的患者為研究對象，其建議對布托啡諾用藥的患者應加強預防術后惡心嘔吐的發生，這與本研究目標相一致。

在本研究結果顯示，檢查后2 h 兩組患者惡心嘔吐發生率較高，在檢查后4 h出現高峰，這可能是因為麻醉藥物被吸收后作用于第四腦室腹側面極后區化學感受器觸發區（CRTZ）導致。研究證實[10]，CRTZ 存在5-HT3 受體、多巴胺2受體、阿片受體等嘔吐相關受體，由于CRTZ不受血腦屏障保護，受麻醉藥物直接刺激后引發嘔吐。檢查后2、4 及8 h，觀察組惡心嘔吐發生情況均要好于對照組（P ＜0.05），提示基于ERAS 理念的麻醉管理措施在無痛胃腸鏡檢查中的應用取得了顯著的效果，有助于減少患者檢查后惡心嘔吐的發生，緩解惡心嘔吐嚴重程度。分析其原因可能有：（1）檢查前與患者進行有效溝通可緩解患者負性情緒，抑制交感神經，降低內源性兒茶酚胺的分泌，減少胃腸道反應；（2）在1 h 內分次飲用水可避免短時間大量飲水導致心肺、胃腸功能負擔，檢查前利用導瀉藥物行腸道準備可減少麻醉后反流誤吸刺激；（3）縮短了檢查前禁食、禁飲時間，有利于患者檢查后胃腸功能恢復；（4）基于循證醫學的術中和術后麻醉管理可促進患者檢查后集體麻醉藥物分解代謝，避免麻醉藥物在體內分布時間延長，引發惡心嘔吐；（5）惡心嘔吐預防性用藥可阻斷中樞極后區和外周小腸壁內神經叢上嘔吐相關受體介導的嘔吐反應，減少檢查后惡心嘔吐的發生[11]。通過評估兩組患者舒適度發現，檢查后24 h，觀察組低度舒適人數少于對照組，中度舒適人數多于對照組（均P ＜0.05），證實了ERAS 理念可提高患者無痛胃腸鏡檢查后的舒適度，患者更容易接受。

綜上所述，基于ERAS 理念的麻醉管理可減少布托啡諾引起的無痛胃腸鏡檢查后惡心嘔吐的發生率，提高患者舒適度，值得臨床實踐應用。