重型顱腦損傷反復腦疝患者大劑量應用甘露醇的觀察及護理

陳萍

黔南州人民醫院 貴州都勻 558000

重型顱腦損傷反復腦疝患者大劑量應用甘露醇的觀察及護理

陳萍

黔南州人民醫院 貴州都勻 558000

重型顱腦損傷是腦出血后引起的腦水腫，引起顱內高壓，極易并發腦疝，臨床中需長時間大劑量使用甘露醇治療.由于護理人員對其并發癥認識不足，不僅增加病人痛苦，甚至會導致患者死亡。通過對45例重型顱腦損傷患者大劑量應用甘露醇的觀察及護理，可提高護理人員對甘露醇的用藥意識，有效預防其并發癥的發生。

重型顱腦損傷；反復腦疝；甘露醇

甘露醇是臨床上降低顱內壓，緩解腦疝的最為有效的治療藥物，重型顱腦損傷患者由于腦出血后引起的腦水腫造成顱內高壓極易引起腦疝，需長時間大劑量的使用甘露醇治療。為達到脫水、降顱壓的最好療效，需快速短時間內滴入，由于短時間內輸入藥物濃度過高、速度過快，易引起 一系列臨床不適綜合征，如心腎功能異常、電解質紊亂及輸液并發癥等。因此掌握了解大劑量應用甘露醇后的相關臨床知識，對降低患者并發癥和病死率有積極作用。我科自2000年1月—2012年12月共收治了重型顱腦損傷患者45例，現將有關觀察與護理報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組45例，男32例，女13例，年齡18—73歲，患者入院時格拉斯哥評分（GCS）均小于8分，其中顱內血腫16例，腦干損傷3例，腦殘挫裂傷16例，腦疝形成10例。患者入院后查肝腎功能、電解質、血糖、心電圖，血壓等均提示正常。入院后遵醫囑應用降顱壓藥物20%甘露醇治療。20%甘露醇從最初的125毫升q6h用量逐漸增加，至第八天和第十二天最大劑量曾用到250毫升q4h和150毫升q2h與50%高糖100毫升交替使用。

2.輸注甘露醇后病情觀察

大量輸注甘露醇后患者在不同時間段發生了不同不適綜合征：第二日開始，出現穿刺點疼痛，隨著時間的推移，沿血管走向出現紅、腫、痛且靜脈有條索狀改變；第3—5天，有15例患者再度出現精神異常或意識狀態的改變，表現為煩躁、意識模糊、嗜睡，同時伴有脫水癥狀，血壓不穩定，實驗室檢查：血鈉值波動于 122——135mmol L，血鉀值波動于3.2—3.5 mmol L之間，提示低鈉、低鉀血癥；第7—10天，出現血尿、少尿、無尿、蛋白尿及腎功能生化指標的異常，BUN波動于 9.3—10.5mmoL每升之間，CR波動于 123—145umol每升之間；第8—11天，有13例患者出現突發性的呼吸困難、紫紺、心悸、劇烈咳嗽、煩躁不安，主訴胸悶、氣短，心率波動于100—120次每分，提示患者心臟負荷增加，出現心衰。

3.討論

患者在輸液量過多或輸液速度過快時，由于大量液體進入血液循環機體會出現超負荷反應，尤其是輸入高滲液體甘露醇，其滲透壓為正常血漿的316倍，滲透壓的改變使組織間液向血循環轉移，超過代償能力患者可出現呼吸困難、紫紺、心悸、劇烈咳嗽、煩躁不安及粉紅色泡沫痰等急性肺水腫或心力衰竭癥狀。

而甘露醇每次的劑量、使用的頻率和持續時間與腎功能損害程度密切相關，每次用量越大，間隔時間越短、次數越多、持續時間越長，則損害越大。本組患者使用甘露醇一周以后，由于腎臟始終處于高滲狀態，腎小球濾過率降低，導致腎小球變性壞死，造成了滲透性腎病[1]。

同時藥物的滲透壓是引起靜脈炎最相關的因素，滲透壓越高，靜脈刺激越大，尤其是血管管腔小，血流速度慢的靜脈，當回流的血液不能滿足藥物稀釋要求，會帶走細胞內的水分，細胞因缺水防御能力降低，從而導致靜脈炎、滲漏等。有文獻報道，滲透壓大于600Osm每升的藥物可在 24小時內造成化學性靜脈炎，而甘露醇的滲透壓為1100Osm每升，故本組患者從第二日開始就出現了靜脈炎的相關癥狀。

4.護理措施

重型顱腦損傷患者由于易反復腦疝，隨時會威脅到生命安全，護士作為患者病情第一觀察者及第一用藥者，及時準確遵醫囑給藥以及用藥前后的嚴密觀察，將為患者救治起到促進作用。

4.1.1 向患者及家屬進行藥物告知，取得其配合：當患者主訴頭痛程度加重，呼之不應時，應緊急聯系護士。

4.2.2 心功能異常的護理：重視患者的主訴，當主訴胸悶、呼吸困難等不適或心電監護中心率大于100次每分時，及時通知醫生調整用藥劑量，氣急明顯者，可給予吸入氧氣。同時指導患者采取低鹽（鈉）飲食，適當控制水分攝入，日常飲食以低熱量、清淡易消化、少食多餐，每頓切忌吃飽為主，并攝入充足維生素和碳水化合物。

4.2.3 腎功能異常的護理：護士在使用甘露醇時，易選用在常溫下保存的甘露醇，并看有無結晶析出，有結晶需在恒溫箱中復溫，使結晶全部溶解后再應用。有研究報道，甘露醇溫度越低，損害越重，而 35度的甘露醇對局部血管和周圍組織損傷最輕[2]；同時避免使用對腎臟有毒性的抗生素，準確記錄并評價出入量是否平衡，嚴密觀察患者用藥24小時后的尿量、尿色、比重的變化及神志改變，維持24小時出入量在平衡狀態，每日限制液體入量在1500毫升，每日或隔日檢測尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、離子及做血氣分析，出現低鈉血癥、高鉀血癥時甘露醇用量不宜過大，一般為 100～200g/d，65歲以上者不宜超過150g/d，輸注速度不宜過快，以10～15ml/min為宜。

4.2.4 電解質紊亂的護理：在甘露醇的應用過程中，須嚴密監測生化、維持水電解質平，準確記錄患者每小時尿量及24小時出入量。護士應指導病人或家屬飲水容器、尿量杯相對固定，固體食物應記錄其單位數目及所含水量，務必測量準確，記錄及時。

4.2.5 加強皮膚護理：因病情需要，隨時需進行化驗抽血，護士需掌握正確的采血方法以保證化驗結果的準確性和避免病人皮膚受損。抽血時不在輸液、輸血處直接抽，以免干擾化驗值，影響治療。由于多次采血，易造成患者雙臂皮下淤血，古應加強靜脈采血點的護理，每次采血后，正確為患者按壓止血。

4.2.6 靜脈炎的預防護理：大量應用甘露醇后最常見的并發癥是靜脈炎。可采取以下方式預防：對長期輸液的患者，從遠端向近端，避開靠近關節、瘢痕、受傷、感染的靜脈，盡量減少同一靜脈連續性注射的次數。避免再度穿刺已發炎的血管，盡量采取靜脈留置方式輸入甘露醇，以保護靜脈通路；在穿刺前5min用熱毛巾濕熱敷穿刺部位及穿刺部位近心端，也可將甘露醇加熱至 35℃左右，輸入恒溫的甘露醇可使血管受熱后管腔增大，液體的黏度隨溫度升高而下降，而使滴速加快，可預防機械性和醫源性損傷給患者帶來的痛苦。

5.體會

甘露醇在治療顱腦損傷患者時，不能一概快速輸入，應采用先慢后快方式輸入[3]，使用時，應嚴格掌握劑量及滴數，提倡小劑量短療程給藥，嚴格執行無菌技術操作，合理使用血管，適當采用一些防護措施，使用過程中嚴密觀察病人病情變化，防止不良反應發生，最終達到安全用藥。

[1]顧茜，鄭愛茗.甘露醇對顱內高壓兔腎功能影響的劑量效應實驗研究[J].護理研究，2003，17（3）：251.

[2]辛燕飛，王麗萍，喬麗琴，等.不同溫度甘露醇對兔耳緣靜脈及其周圍組織損害的實驗研究[J].解放軍護理雜志，2000，17（2）：1—2.

[3]龔關琴.甘露醇臨床應用對護理的新要求[J].護理研究，2001，15（6）：338

R651.1

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1672-5018（2017）02-138-1