基于實踐的公立醫院內部控制管理工作探討

吳怡文 上海市精神衛生中心

引言

在我國，公立醫院在承擔著包括提供基本醫療服務、疾病控制及預防、突發事件救治、醫療服務人才規范化培訓和專業化醫療團隊建設及醫學領域科研發展等多項職能，是公共衛生服務的中堅力量。公立醫院的長期可持續發展無疑是我國公共衛生事業發展的重要保障。近年，隨著外部經濟、政策環境變化，藥品及衛生耗材加成取消都給公立醫院的運營狀況帶來了嚴峻的考驗。醫院如何提高經濟管理能力，進行制度創新、業務創新同時完善內部控制建設，降低運行風險是值得研究探討的問題。

一、公立醫院內部控制管理背景

國內外關于企業內部控制的管理研究已經比較成熟，但對于公立醫院，開展規范化內部控制管理的歷史并不長。2012年11月，財政部出臺了《行政事業單位內部控制規范（試行）》，并要求事業單位自2014年1月1日起實施。2015年末，財政部印發了《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》，明確了事業單位內部控制建設的總體目標及任務。2020年末，國家衛生健康委發布《公立醫院內部控制管理辦法》（國衛財務發〔2020〕31號文）針對我國公立醫院內部控制管理提出了更為詳細的指導意見。隨著內部控制管理文件先后出臺，公立醫院的內部控制管理工作也逐步開展，但從內部控制體系的建設到內部控制機制的運行情況來看，仍存在很多問題，內部控制工作沒有獲得預期實效。

二、公立醫院內部控制工作主要問題

（一）內部控制管理體系建設缺乏頂層設計

在公立醫院，內部控制設計及實施仍是比較新的管理工作，為了落實文件而“半路”開展的內部控制管理，無論是橫向的組織結構設計還是縱向的業務流程設計，都沒有在規劃之初就將權力制衡、崗位牽制、風險防控及信息溝通等要求嚴格嵌入在組織設計及各業務職能體系中。而建立合理有效內部控制管理體系建設是內部控制運行的基礎。

（二）內部控制意識不強

內部控制的全面性原則要求內部控制工作必須是一項“橫到邊，縱到底”的全面覆蓋的工作，因此要求醫院內部各個崗位在業務操作及管理過程中具有敏感、明確的內部控制和風險意識。而由于公立醫院的內部控制工作開展起步晚，許多員工對內部控制并沒有概念，同時醫院各層級的管理人員也未能意識到內部控制管理工作的重要性和必要性。因此內部控制意識的缺乏在當下醫院管理的要求和環境下，是一個階段性問題，建立和灌輸內部控制意識將是一個持續輸入到輸出的過程，但內部控制環境是單位層面內部控制建設的重要基礎，因此應盡快提升全員內部控制意識，提升醫院內部控制環境建設。

（三）公立醫院缺乏內部控制管理的專業指導

雖然主管部門及醫管部門都相繼出臺了相關制度及指導文件，但主要是針對工作方針，責任落實，管理要求，業務范圍等粗線條的指導，這些可以作為醫院制定內部控制管理工作方案的參考，但是在全院范圍內從上至下地落實開展具體工作是復雜的過程。此時，聘請第三方事務所輔助醫院開展內部控制建設就顯得十分必要，但是公立醫院和普通企業的組織結構、風險管理、業務流程、運營目標都有很大區別，如何甄選有經驗和資質的機構，開好內部控制管理的頭就成了新的問題。

（四）缺乏具備專業能力的專職人員

內部控制工作是全院性的工作，目前大多數公立醫院是由財務部門負責牽頭內部控制工作的開展，并指定1～2名財務人員兼任內部控制專業的崗位。但從內部控制組織建設到內部控制有效運行，是一項復雜的系統工程，要做好做實該項工作需要全面系統掌握內部控制知識及相關政策法規；熟悉本單位業務流程及要求；了解本單位各類制度規定；熟悉了解本單位各個崗位職責及權限；熟悉掌握各個業務范圍的風險點并能掌握主要的風險應對方法；具有主觀能動性；能主動開展工作并不斷推進內部控制管理滿足適應性要求。內部控制牽頭部門的具體辦事人員若前期缺乏充分調研，也未經過系統培訓則很難發揮工作實效。

（五）內部控制信息化程度不夠

業務層面內部控制工作開展的基礎是將各項管理要求制度化并落實執行。通過標準的流程化操作來控制各業務行為在制度的約束下實施，但人工的審核監管很難保障行為的可控性和合規性。通過信息工具，將各業務塊狀的制度落實拆解成步驟化的控制，并通過職責分離、授權審批、流程控制等方法實現內部控制效果。因此，信息化管理是內部控制管理的必要工具，也是信息時代公立醫院管理的必然趨勢。但實際工作中，醫院內部控制信息化建設難以實現理想的效果。一方面，缺少整合的信息化平臺來關聯各個業務模塊中的各項流程，形成一體化的內部控制管理系統。另一方面，由于各業務工作的信息化系統相互獨立、口徑不一，信息共享困難。

（六）不重視內部控制監督工作

內部控制監督涉及各個業務范圍的制度、崗位、環節、流程等，雖然工作量龐雜但其最終目標還是檢查醫院各項行為是否均在法律及制度范圍內開展，對潛在風險及時發現及時更正，將醫院存在的總體風險控制在可承受范圍內，是內部控制管理的重要保證。但實際工作中，制度建設與業務執行仍是內部控制管理工作的主要內容，內部控制監督及相應的整改并未受到重視。

（七）缺乏必要的整改跟蹤及績效考核

在企業管理中，績效考核是一個非常重要的環節，具有明確的導向性及激勵約束作用。但是在公立醫院管理中，考核更多是以一種形式主義色彩的存在，很多醫院也以內部控制總結來替代內部控制考核，極大影響了內部控制問題整改的效果，從而造成許多部門在內部控制工作中不作為、無所謂，許多內部控制問題成了每年內部控制工作總結中的“老面孔”。

三、改進建議

（一）建立權責明晰的組織結構

內部控制體系建設是應當由全員參與的持續性工作。建立由業務執行層，管理層和獨立監督三道防線組成的上下聯動，權責分明的組織架構如圖1所示。

圖1 內部控制管理組織架構框架

成立內部控制管理委員會作為內部控制管理相關工作的最高權力機構即管理層，由醫院主要負責人擔任委員會領導小組組長。內部控制管理委員會負責全面指導和監督醫院內部控制體系建設、持續運行、自我評價和持續完善等工作；審議內部控制規章制度、建設方案、工作計劃及報告等；負責組織內部控制文化培育。

在執行層方面，應由醫院明確內部控制建設職能部門或確定某職能科室作為內部控制日常工作的牽頭部門，其職責包括安排、組織醫院內部控制建設；實施醫院內部控制現狀調研，研究醫院內部控制制度建設體系；制定內部控制管理草案提交管理層審批；牽頭編寫醫院內部控制手冊；牽頭各部門確定每年內部控制工作計劃并跟蹤匯總工作計劃執行進度；協同信息部門開展內部控制信息化建設；組織編寫內部控制報告等。在每個業務部門都需安排明確的人員作為內部控制工作專員，配合內部控制建設時期各業務部門制度、流程、崗位調研工作及以后的內部控制協調，配合牽頭部門開展內控管理以及配合內部控制監督開展審計等工作。

內部控制監督小組職責分為兩個層次。由單位內審或其他職能科室負責醫院風險評估和內部控制評價工作，在自我評價基礎上開展獨立監督檢查作業，制定內部控制評價方案提交審議，并監督方案的落實，定期出具內部控制評價報告。由醫院紀檢監察機構負責開展對內部控制管理層的監督工作，包括對權力運行情況實施監督，通過分級授權降低廉政風險，開展專項自查，建立健全醫院權力防控機制和相關制度。

（二）開展多層次的內部控制培訓，持續優化醫院內部控制環境

內部控制工作是全院性的工作，因此人員培訓工作應覆蓋面廣，除了全院性的一般培訓之外，還應對執行層的內部控制兼職專員、內部控制管理委員會的管理層人員以及負責內部控制監督的獨立部門提供有針對性多層次的專項培訓。全院范圍的培訓及宣傳旨在傳遞基本內部控制知識，提高員工風險防范意識，強化職業道德規范，營造良性的醫院內部控制環境。而針對內部控制組織架構內的人員的專題培訓旨在增強內部控制管理技能，提升風險及內部控制管理實操能力。

財務部門若作為醫院內部控制工作的牽頭部門，則在內控管理過程中不能將眼光僅僅局限于財務活動，而應貫穿于醫院經營管理的全過程，在制定發展戰略、分析評估風險和決策等環節扮演好關鍵的助手和參謀角色。管理層也應當賦予財會部門負責人參與相應決策的權力。

（三）聘請社會咨詢服務機構參與醫院內部控制建設及評價工作

業務層面的內部控制建設包括組織結構設計、制度建設、梳理更新業務流程、建立權力清單、風險識別、制定風險應對方案以及制定內部控制評價監督方案等各項“初始化”工作，涉及的業務領域應至少包括制度規定的預算管理、合同業務等六大業務模塊以外，還應根據醫院業務情況將科教業務、醫聯體管理、醫保等也納入內部控制業務層面建設范圍，涉及的部門更是應該涵蓋全院。內部控制建設的基礎工作龐雜，在醫院內部控制建設起步時期，由于內部缺乏具備相關經驗及專業能力的人員。因此可以聘請第三方事務所的專業的人員協助，共同制定內部控制建設方案，去各業務部門開展調研，整理制度文件、業務流程、厘清崗位職責；考察單位各業務條線不相容崗位分離情況，對各業務環節中的風險點、風險水平及控制情況等做全方位識別和評估，查找單位風險敞口，制定風險應對方案，并匯總各方材料完成內部控制手冊編寫。

（四）完善內部控制管理信息化建設

信息的價值在于傳遞和使用，采用信息化手段完善內部控制管理至少要滿足兩個要點。第一，建立整體化的內部控制管理平臺，使醫院各項工作的各個流程操作均能依托該信息平臺完成申請、審核、反饋、受理。第二，將各項業務風險管理和內部控制管理的要求嵌入信息平臺中的各業務模塊，通過計算機過程控制實現“制度流程化，流程崗位化，崗位職責化，職責表單化，表單信息化”，從而保證內部控制執行的剛性。

醫院內部控制系統應當以各類經濟活動及相關業務活動開展為主線，借助信息化工具，在內部控制信息系統內設置內部控制業務模塊，并將各業務模塊中關鍵控制點嵌入系統，通過分級授權、崗位分離、定額管理和標準流程等控制手段降低內部控制制度及流程在運行過程中產生的風險。建立并逐步完善權責對應、制衡有效、運行順暢、執行有利的內部控制體系。

（五）加強內部控制日常及專項監督

內部控制監督有助于發現單位內部控制運行現狀與內部控制建設目標之間的偏差，醫院監督層應對內部控制設計及運行情況定期開展常規內部控制監督工作，具體包括：開展日常內部審計工作，檢查醫院內部控制實施情況及有效性；定期盤點及不定期抽查醫院資產實際情況與賬面記錄，關注實物資產管理規范性及資產安全性；通過信息溝通，了解內部控制有效性并獲得佐證；綜合運用對比財務、資產、科研、運營等分析數據，發現存在的問題并及時查明原因，并實施改進。以上日常監督應重點關注不相容崗位的分離，業務流程的重大變化，醫院內開展的新項目、設立的新崗位；關鍵崗位的人才流失；可能違反相關法律法規的情況以及其他風險評估識別的重大風險。同時醫院應根據業務內容，開展內部控制專項監督，例如新冠肺炎疫情期間的“公益捐贈專項監督”“某大修項目專項”等。專項監督應當與日常監督有機結合，日常監督是專項監督的基礎，專項監督是日常監督的補充。日常及專項監督均應形成書面報告，并在報告中體現醫院內部控制的缺陷。

（六）建立內部控制績效考核機制

對于內部控制監督發現的各類內部控制缺陷要落實整改并持續跟蹤。對于流程制度落后的應及時更新制度文件、業務流程，并在信息化系統中同步更新電子流程及執行標準等。對于執行層面的違規操作應采取員工培訓、崗位設置等措施及時整改，對于責任重大的問題應納入績效考核，對反復出現的老問題以及遲遲不整改的問題也應納入績效考核。總之，對內部控制工作實施完整的“制定、落實、監督、評價、整改、跟蹤、考核”閉環管理，才能保證內部控制工作的效率并實現持續改進。

結語

盡快建立完善內部控制體系并貫徹執行，有助于公立醫院保證經濟活動合法合規、資產安全和使用有效、財務信息真實完整，有效防范舞弊和預防腐敗、提高資源配置和使用效益，從而提高公立醫院提升自身應對風險能力，落實各項發展戰略，實現可持續發展。