肺超聲聯合血清NT-proBNP、sFlt-1對急性呼吸窘迫綜合征患者病情嚴重程度及預后評估價值

馬桂蘭，敏 菊

(臨夏市人民醫院 心血管呼吸內科，甘肅 臨夏 731100)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)是由于肺部感染所導致的肺部嚴重炎癥反應，臨床癥狀主要表現為急性呼吸性窘迫、進行性呼吸困難等。該病起病急驟、病情進展迅速，ARDS急性加重期患者病情更加危急，病死率較高，早期的診斷、評估對改善預后具有十分重要的價值[1-2]。但是，目前臨床尚缺乏對ARDS病情嚴重程度及預后預測的方法。肺部超聲具有安全、快捷、無創的優點，肺部超聲評分(LUS)更是臨床診斷急危重癥常用診斷工具[3]。有研究表明，在ARDS發生、發展過程中血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、可溶性血管內皮生長因子受體(sFlt-1)發揮著重要作用[4]，但能否將其作為評估ARDS預后的指標仍待進一步研究。本研究旨在探討肺部超聲聯合NT-proBNP、sFlt-1對ARDS患者病情嚴重程度及預后的評估價值，為臨床診療提供依據及參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取我院于2018年4月-2020年10月收治的ARDS患者138例，男82例，女56例。年齡39～75歲，平均(56.14±8.02)歲，體質量指數(BMI)19.76～27.46 kg/m2，平均(22.45±2.68) kg/m2。其中發病原因：膿毒血癥52例，腦血管事件31例，外傷28例，開胸術后27例。納入標準：①符合2012年ARDS柏林會議診斷標準[5]；②簽署知情同意書。排除標準：①臨床診斷不明確；②發病時間超過24小時；③合并惡性腫瘤；④合并自身免疫疾病或血液系統疾病；⑤合并心源性肺水腫、肺纖維化、彌漫性肺出血等疾病；⑥合并肺結核；⑦嚴重精神障礙。本研究經我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2方法 收集患者一般臨床資料，進行肺部超聲檢查，計算LUS，測定血清NT-proBNP、sFlt-1。按照氧合指數(OI)將ARDS患者分為重度組[OI≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，58例]、中度組(100 mmHg

1.3觀察指標

1.3.1一般臨床資料 記錄年齡、性別、BMI、合并基礎疾病、發病原因，測定平均動脈壓(MAP)、心率、呼氣末正壓(PEEP)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈血氧分壓(PaO2)，計算OI。

1.3.2肺部超聲及LUS 儀器：便攜式彩色多普勒超聲診斷儀(型號：開立S8 Exp，深圳開立生物醫療科技股份有限公司)，參數：相控陣凸面探頭，頻率3.5～10.0 MHz。進行肺部超聲檢查者經專門超聲訓練。患者取仰臥位，檢查患者后胸壁上下部、兩側前胸壁及側胸壁，共將兩側肺部劃分為12個區域。LUS標準：依次檢查所有患者肺前區域、肺側區域及肺后區域，每一分區以最高評分進行記錄。超聲圖像顯示通氣區正常為0分；超聲檢查切面出現1～2個彗星尾癥，肺通氣減少為1分；一個超聲檢查切面出現彗星尾癥≥3個，重度肺通氣減少為2分；超聲檢查切面可見肺實變(肺出現組織樣結構，有動態支氣管充氣征)或肺不張(肺出現組織樣結構，有靜態支氣管充氣征)為3分。12個肺區評分綜合即為LUS，為0～36分，分數越高表明肺部損傷越嚴重。

1.3.3血清NT-proBNP、sFlt-1 采集患者空腹肘靜脈血5 ml，4 500 r/min離心10 min，分離血清，采用電化學發光法測定血清NT-proBNP，試劑盒購自美國羅氏公司。采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA)法檢測sFlt-1，試劑盒由上海力勤生物科技有限公司生產，嚴格遵循說明書進行檢測。

2 結 果

2.1LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1比較 3組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1比較，差異有統計學意義(均P<0.05)。重度組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1高于中度組和輕度組(均P<0.05)。中度組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1高于輕度組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1比較

2.2預后亞組臨床資料比較 138例ARDS患者中有預后不良41例(29.7%)，預后良好97例(70.3%)。預后不良組入住ICU時間、LUS、NT-proBNP、sFlt-1顯著高于預后良好組(均P<0.05)，PaCO2、PaO2、OI顯著低于預后良好組(均P<0.05)，見表2。

表2 各預后亞組臨床資料比較

2.3預后的回歸分析 以ARDS患者預后是否良好為因變量，以入住ICU時間、PaCO2、PaO2、OI、LUS、NT-proBNP、sFlt-1為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，入住ICU時間、LUS、NT-proBNP水平、sFlt-1均為ARDS預后的影響因素(均P<0.05)，見表3。

2.4LUS聯合血清NT-proBNP、sFlt-1對ARDS預后評估效能 ROC曲線顯示，LUS、NT-proBNP、sFlt-1預測ARDS預后的最佳截斷點分別為18.12分、598.36 ng/L、487.52 ng/L，三者聯合的特異度為84.54%，高于LUS、NT-proBNP、sFlt-1單獨評估的特異度。三者聯合預測ARDS預后的AUC為0.896，高于LUS、NT-proBNP、sFlt-1單獨的AUC(0.751、0.844、0.773)。見表4、圖1。

圖1 LUS聯合血清NT-proBNP、sFlt-1預測ARDS預后不良的ROC曲線

表4 LUS聯合血清NT-proBNP、sFlt-1對ARDS預后的預測價值

3 討 論

ARDS患者影像學表現為肺組織不同區域的肺通氣改變和不同程度的實變，起病急驟、病情進展迅速，發病率和病死率較高[6]。肺部超聲具有安全、快捷、無輻射、無創、可重復性強等優點，是一種非侵入性檢查，臨床在評估呼吸系統疾病患者病情方面廣泛應用[7]。依據超聲征象評估的LUS能很好地反映肺部局灶性病變，評估患者肺損傷程度[8]。NT-proBNP主要來源于心室分泌的腦利鈉肽前體裂解，其水平對膿毒癥的發生具有一定預測價值，而膿毒癥是ARDS急性加重期患者的重要誘發因素[9-10]。sFlt-1是一種糖蛋白，其水平升高可導致內皮細胞受損，降低免疫功能，促進疾病惡化[11]。

本研究重度組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1均高于中度組和輕度組，中度組LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1均高于輕度組。表明LUS、血清NT-proBNP、sFlt-1越高，患者病情可能越嚴重。與Karge等[12]研究結果一致。本研究預后不良發生率29.7%，預后不良組入住 ICU時間、LUS、NT-proBNP、sFlt-1均顯著高于預后良好組，而PaCO2、PaO2、OI顯著低于預后良好組。回歸分析顯示，入住ICU時間、LUS、NT-proBNP、sFlt-1均為ARDS預后的影響因素。提示臨床醫師在診治過程中需對上述影響因素逐一控制，以降低ARDS預后不良率。曾天星等[13]比較了ARDS不同預后患者早期NT-proBNP，發現預后不良組各時間點NT-proBNP均高于預后良好組，提出NT-proBNP與ARDS患者預后可能存在一定相關性。本研究證實了NT-proBNP為ARDS預后的影響因素，與其結果相印證。sFlt-1在抗血管生成中發揮重要作用，通過減弱巨噬細胞和單核細胞的活化及遷移產生抗炎作用。有研究發現，sFlt-1的變化是對肺部疾病的代償保護，能夠提示病情嚴重程度，sFlt-1過高時表明機體處于高激活狀態[14]，可作為患者重要的預后評估指標。有研究表明，LUS在ARDS急性加重期患者中具有較高診斷效能，可作為臨床診斷的重要參考指標[15]。ROC曲線顯示，LUS、NT-proBNP、sFlt-1單一及聯合檢測預測ARDS預后的AUC分別為0.751、0.844、0.773、0.896，提示LUS聯合NT-proBNP、sFlt-1對ARDS預后具有較高預測效能，可將其作為臨床重要參考指標。臨床醫師可結合LUS、NT-proBNP、sFlt-1在疾病早期對患者病情進行預測，提前發現、控制和治療。

綜上，肺部超聲聯合NT-proBNP、sFlt-1對ARDS預后的預測效能較高，建議在臨床中采用肺部超聲聯合NT-proBNP、sFlt-1對ARDS進行診斷，以提高對ARDS預后判斷的準確性，降低患者死亡風險。