中西醫結合臨床眼科方向專業型碩士研究生培養模式的探討

胡艷紅 曹俊昌 陳 勝

（1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院 福建福州 350003；2.福建中醫藥大學 福建福州 350108）

“堅持中西醫并重”是我國醫療衛生的基本政策之一，培養中西醫結合臨床專業的人才是中西醫結合事業可持續發展的基石，中西醫結合臨床眼科方向專業型碩士研究生承擔著傳承中醫眼科特色事業與西醫眼科現代技術的重要職責。近年來，我國醫學教育改革措施層出不窮，碩果累累，但依舊不能滿足臨床需求。傳統的中醫眼科研究生教學模式以教師課堂授課、跟師抄方及手術觀摩為主，中醫特色不足與缺乏眼科教學特點，研究生的主動學習能力較差，傳統教學模式無法很好鍛煉其思辨能力與操作能力，如何培養出中西醫理論基礎扎實、臨床操作技術嫻熟，且具備創新性的眼科研究生，是亟待解決的問題。

一、特色翻轉課堂

翻轉課堂是一種新型的教學方式，學生在課前通過教師分享的學習材料進行自學，教師在課堂上集中討論學生提出的問題，將課堂的中心由教師變成學生，相對于傳統的“填鴨式”教學方式，翻轉課堂更能激發學生主動思考和解決問題的能力。近年來此模式逐漸應用于醫學教育中，我們根據研究生的專業特點，制定了具有“中西醫結合”“眼科”“專業型碩士研究生”特色的翻轉課堂，并取得了較好的教學成果。

我們在研究生入學前通過微信、QQ等網絡平臺分享教學課件、視頻及電子書等學習資料，學生在空閑時間展開自主學習。研究生入學后，我們每周按順序選一名研究生作為課堂主講人，利用空閑時間收集一份資料完整的眼科住院病歷，通過查閱書籍和國內外文獻，將其整理成一份病例討論資料。每周一將病例資料分享在網絡平臺。我們每周四下午組織所有研究生回科室進行病例討論，主講者對該疾病的中西醫病因病機、中醫辨證論治、診斷要點、鑒別診斷、輔助檢查、流行病學調查、指南推薦治療方案及國內外最新進展等方向進行匯報，其余研究生根據病例資料及匯報內容提出問題，進行分組討論。最后，教師根據匯報和討論結果進行點評，引導研究生相互合作，主動解決問題。我們的翻轉課堂由研究生自主規劃學習內容，通過個性化學習提高主講者的鉆研精神、表達能力和系統整合能力，提升研究生之間互相合作，解決問題的能力。相對于傳統課堂教學，用教師用課本教授知識的方式，特色翻轉課堂通過研究生主動收集臨床病例資料來認識和研究疾病，更適合專業型碩士研究生，研究生學習積極性更高。

二、醫學英語沙龍

優秀的中西醫結合臨床碩士研究生應該是兼通中醫學與現代醫學的高層次復合型人才，是促進中西醫融合的有生力量[1]，了解最前沿的研究進展和最先進的技術，才能推動醫學的進步，而提高研究生的英語寫作和交流水平是讓祖國醫學在國際舞臺綻放的必經之路。傳統英語教學是課堂授課的應試教育模式，是缺乏互動的“啞巴英語式”教學，學生參與的積極性較差。英語沙龍是我國常見的英語口語交流活動，為了提高研究生的英語醫學論文閱讀、學術交流能力，我們創辦了醫學英語沙龍。

每周四下午第一場活動“特色翻轉課堂”之后，我們組織第二場活動“醫學英語沙龍”，該沙龍旨在通過輕松、愉快的英語學術交流，加強研究生之間的互動。由于新入學研究生的醫學英語詞匯相對匱乏，特別是眼科專業詞匯，醫學論文的文章結構、風格、句型不熟悉。第一階段，我們每周按順序選一名研究生作為沙龍主持人，選一篇中醫、西醫眼科領域核心期刊的英文論文，于每周一將論文原文分享在網絡平臺，并將其翻譯成中文，我們每周四下午組織所有研究生開展“醫學英語沙龍”，引導研究生對文章中的中西醫專業詞匯的發音及引申義、典型句式、論文亮點進行探討；第二階段，研究生掌握醫學英語的基礎和學習方式后，對達到第二階段水平的研究生提出精煉多篇醫學中文、英文文獻的內容，作為主持人進行英語演講，注重與其他研究生進行英文互動，提高學術表達和交流能力。“醫學英語沙龍”活動能充分調動研究生的主觀能動性，為培養高層次、復合型的中醫藥人才，為研究生將來進行國際學術交流打下基礎。

三、“雙軌”培養模式的弊端

近年來，住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培）已在全國范圍開展，其目的是培養醫學生從課堂學習模式向臨床實踐模式轉變，將理論知識應用于臨床，使其基本具備獨立執業能力。中西醫結合臨床專業的專業型碩士研究生普遍以“研究生+規培生”并軌的模式培養，短暫的3年學習時間主要在不同臨床科室輪轉中度過，且輪轉科室以中醫內科相關方向為主，自選科室極少，導致眼科相關知識與技術學習時間甚微。雖然每周有半天的時間安排眼科門診跟師，但短暫的專科學習時間積累的都是“碎片化”的知識，難以融會貫通，知識不成體系。眼科隸屬于外科系統，“專”與“精”是其主要特色，不同科室的專業型碩士研究生教育“一刀切”的模式下，培養出的眼科研究生存在諸多弊端，例如：眼科中醫辨病辨證能力欠缺、眼科中西醫技能操作不熟練、局部解剖知識不精通、眼科急危重癥處理能力較差等問題。根據一篇對中西醫結合臨床專業畢業生的就業現狀調查顯示，其畢業總流失率高達13%[2]。目前的培養模式下，中西醫結合臨床眼科方向的專業型碩士研究生畢業時的競爭力明顯不足，是導致中醫醫院與西醫醫院都不樂見中西醫結合臨床專業畢業生的現象的原因之一。

由于“雙軌”培養模式極大縮減了研究生在眼科的學習時間，我們組織所有研究生定期返回眼科進行業務學習和訓練：每周四下午參加特色翻轉課堂（Characteristic Flipped Class）與醫學英語沙龍（Medical English Salon）、每周末參加中醫眼科技能訓練與西醫眼科實踐操作訓練，著重培養研究生培養科研思維與方法，并定期對每個階段的研究生進行眼科知識和技能水平評估，督促其提升綜合能力。

四、科研思維與方法訓練

“雙軌”培養模式下，研究生的絕大多數時間在輪轉科室中度過，極大縮減了專科培訓時間，許多科室的研究生呈現出完全“放養式”教育現象。研究生畢業課題無法按時完成、學術造假現象層出不窮。缺乏科研思維與方法訓練是中西醫結合臨床專業的研究生存在的普遍問題之一，加強研究生的科研能力訓練對中西醫結合事業具有重要意義。研究生入學后，我們根據研究生特點及興趣鼓勵其參與師兄、師姐及教師們的課題，在課題實踐中學習：中醫古籍閱讀、課題設計、文獻檢索、實驗設計、病例收集、人體或動物實驗、醫學檢驗技術、醫學統計與數據分析、論文撰寫等，并要求每個研究生申報國家級或省級科研基金標書，在申報標書的過程中了解前沿學術動態，讓研究生在實踐中提高獨立和合作科研的能力。

五、中醫眼科技能訓練

宗脈之精聚于雙目，通過疏通經絡、調理陰陽、扶正祛邪，可以起到治療眼科疾病和眼保健的效果[3]。古今著述證實了針灸、推拿、熏洗法、敷法等中醫眼科的特色療法對復視、斜視、上瞼下垂、青光眼、白內障等諸多眼科疾病的治療具有良好的臨床效果。在中醫眼科及針灸科主治及以上職稱醫師的指導下，熟練掌握常用的中醫眼科技能是中西醫結合臨床眼科方向專業型碩士研究生的必備技能。1.針灸、推拿技能：中醫眼科技能操作理論基礎包括熟記臨床上常用的眼周穴位（如晴明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、陽白、四百等），四肢軀干穴位（如合谷、曲池、神門、大椎、足三里、太沖、脾俞、肝俞、腎俞等），經外奇穴（如耳尖、印堂、太陽、球后、翳明、四縫等）的定位、取穴方法及功效主治，要求能熟練運用中醫辨證選穴，獨立運用毫針法、艾灸法、拔罐、推拿、三棱針法、皮膚針及耳穴壓丸等針灸技術治療常見的眼科疾病，并牢記針灸禁忌癥與異常情況應急處理方法；2.熏洗法：包括熏蒸與沖洗，是眼科常用的中醫外治方法，如根據中醫辨證選方，運用中藥熏蒸、洗劑治療干眼癥、瞼板腺分泌功能障礙、急慢性角膜炎、結膜炎等；3.敷法包括：藥物敷、濕熱敷、干熱敷及冷敷等，研究生必須掌握常見的中醫眼科敷法，如金黃散外敷治療麥粒腫、急性淚囊炎，熱敷治療外傷眼周淤血停滯不散，冷敷治療早期眼部挫傷性出血等。

六、眼科實踐操作訓練

眼科手術以精細著稱，手術操作“失之毫厘”，術后效果“差之千里”，例如眼科上瞼下垂矯正術常因度量誤差或手術操作粗糙常導致術后眼瞼閉合不全或眼瞼依舊下垂；斜視矯正手術因毫米內的誤差導致斜視度欠矯或過矯；晶狀體及玻璃體手術時術者手部輕微的顫抖可能引起不可逆的醫源性損傷，嚴重影響患者視力，甚至導致患者殘疾。從眼科入門時開始培養理論基礎牢固的、操作規范的、嫻熟的眼科手術能力極為關鍵，因此，我們建立了眼科實訓室，配備了眼科研究生專用的實訓操作器械，包括眼科手術顯微鏡、白內障超聲乳化機、裂隙燈、眼科顯微器械等。從眼科研究生入學起，根據不同階段提出了不同的訓練要求和考核方式，讓每位眼科研究生運用照片或視頻記錄各自學習進展和問題，及時在微信群中反饋，對學習積極和表現優異的研究生予以一定的獎勵措施，令其在自主學習的過程中養成嚴謹的學習方式和訓練嫻熟的顯微操作能力。

第一階段，我們組織新入學的眼科研究生自主解剖動物尸體眼（如豬眼、牛眼），利用裂隙燈及眼科手術顯微鏡觀察，纖維膜、脈絡膜、視網膜的質地及顏色區別，并利用眼科測量尺度量不同動物尸體眼的解剖生理正常值，如不同眼外肌距角膜緣距離、角膜中央與周邊的厚度、睫狀體扁平部的位置、晶狀體直徑和厚度等，讓新入學的研究生在訓練解剖能力的過程中掌握眼部的解剖生理知識。另一方面，將不同形狀的鐵屑加熱后，嵌頓于動物尸體眼角膜及結膜上，令第一階段研究生在裂隙燈或眼科手術顯微鏡下運用針頭剔除角膜、結膜異物，并用注射器在角膜基質層注射生理鹽水，使其能基本掌握角膜及結膜異物剔除術、角膜基質層注射術的方法和技巧。每隔半年或對自主提出階段考核要求的研究生進行評估，對第一階段考核合格的研究生予以進入第二階段培養。

第二階段，我們著重訓練第一階段考核合格研究生的顯微操作能力，學習和掌握白內障超聲乳化機的基本工作原理，并在每周末組織操作訓練。一組同學運用微波爐加熱動物眼，制作白內障動物尸體眼模型，訓練白內障超聲乳化手術的“撕囊”技巧、白內障超聲乳化抽吸及植入人工晶體模型；其次，另一組同學在完整剪下動物尸體眼角膜后，在眼科顯微鏡下用不同粗細的絲線重新縫合角膜，訓練角膜移植術時的角膜縫合能力。每隔一年或對自主提出階段考核要求的研究生進行評估，對第二階段考核合格的研究生予以進入第三階段培養。

第三階段，對前期考核合格的研究生，逐步訓練其眼科臨床手術操作能力。要求其能獨立完成球后及球結膜下注射法、電解倒睫術、淚道沖洗及探通術，瞼板腺囊腫切除術、激光晶狀體后囊膜切開術等，并在主刀醫師的指導下輔助眼科手術操作，如眼瞼裂傷縫合術、翼狀胬肉切除術、角膜緣干細胞移植術、白內障超聲乳化術等，以畢業前能基本掌握眼科一級手術、熟悉眼科二級手術、了解眼科三級手術的流程及技巧為目的，使其基本達到一名眼科住院醫師的臨床操作水平。

七、結束語

綜述所述，中西醫結合臨床眼科方向專業型碩士研究生的“雙軌”培養模式存在諸多弊端，“特色翻轉課堂”“醫學英語沙龍”“科研思維與方法訓練”“中醫技能訓練”及“眼科實踐技能訓練”等創新培養模式仍處于探索階段，需要政府、學校、醫院的支持和資金投入，需要中醫、中西醫結合臨床及臨床醫學教師們的共同努力，才能培養出中西醫理論基礎扎實、臨床操作技術嫻熟、具備獨立和合作科研的能力、國際學術交流，綜合能力較強的眼科研究生，為我國的醫療衛生事業注入新鮮血液，綻放全新活力。