醫(yī)共體管理下的社區(qū)藥學服務模式探討

張玉方 陳泓竹 冉 黎

(重慶市紅十字會醫(yī)院（江北區(qū)人民醫(yī)院）藥學部 重慶 400020)

縣域醫(yī)療服務共同體，簡稱醫(yī)共體，是以縣級醫(yī)院為龍頭，通過行政力量整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，促使區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源流動，從而解決醫(yī)療資源利用率偏低，管理效率低下的問題[1]。隨著國家對醫(yī)療體系的深化改革與社區(qū)醫(yī)療建設的不斷推進，社區(qū)藥學服務，作為醫(yī)共體中重要的組成部分，將成為醫(yī)療衛(wèi)生服務建設的重點，在維護社區(qū)居民健康中扮演著越來越重要的角色。社區(qū)藥學服務是指藥師運用藥學專業(yè)知識為社區(qū)居民提供與藥物治療相關的服務[2]。服務主要以社區(qū)居民的健康需求為導向，通過優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療資源，實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療、保健、健康宣貫、疾病預防的體系化與集成化，將“小病”在社區(qū)藥學服務階段得到解決，進一步優(yōu)化醫(yī)療資源層次化分配，提高醫(yī)共體管理水平。

對比國外社區(qū)藥學服務發(fā)展情況[3][4][5]，我國的社區(qū)藥學服務尚處于初始階段，社區(qū)藥學研究力量亦較薄弱，缺乏必要的臨床用藥指導、用藥評價及不良反應監(jiān)測，藥學服務的開展存在一定困難[6]。具體表現(xiàn)在以下五個方面[7]：1.藥學服務需求迅速增加：隨著人的自我保健意識和健康意識增強，患者對社區(qū)藥學服務的需求也在迅速增高；2.服務模式落后：絕大多數(shù)的藥師主要從事藥品的調(diào)劑、供應工作，僅有極少數(shù)的藥師從事與臨床藥學相關的服務；3.技術人才配置低：社區(qū)藥師臨床知識儲備不足，藥學服務能力普遍較低[8]；4.缺乏社區(qū)藥學服務標準或規(guī)范：社區(qū)藥師未進行規(guī)范化培訓，缺少必要的知識體系和臨床思維；5.社區(qū)藥學服務對象不夠精準：目前很多社區(qū)藥學人員的服務仍固定在“劃價、調(diào)配、發(fā)藥、窗口咨詢”的傳統(tǒng)工作模式上，對常見病、慢性病及多發(fā)病的合理用藥知識掌握不夠，與患者缺少溝通和交流，缺乏藥學服務意識[9]。

一、醫(yī)共體管理下的社區(qū)藥學服務模式

結(jié)合醫(yī)共體的優(yōu)勢，醫(yī)共體社區(qū)藥學服務有如下三種常用模式：臨床藥師下沉社區(qū)，義診、指導社區(qū)藥師；臨床藥師對社區(qū)進行遠程藥學服務；臨床藥師參與家庭醫(yī)師簽約服務團隊。

（一）臨床藥師下沉社區(qū)，義診、指導社區(qū)藥師

2018年國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《關于加快藥學服務高質(zhì)量發(fā)展的意見》[10]，其中明確提出將藥學服務延伸至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等。具體內(nèi)容包括：建立醫(yī)共體分級診療機制，在區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌確立各藥學服務機構(gòu)定位，推進藥學服務向基層下沉，實施以基本藥物為基礎，慢性病長期病為主要對象的社區(qū)醫(yī)療建設，通過臨床藥師下沉社區(qū)，義診、指導的方式提升社區(qū)醫(yī)療水平與醫(yī)療隊伍整體素質(zhì)，實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)藥學服務的連續(xù)化、同質(zhì)化，推動我國醫(yī)療體制改革與醫(yī)療管理水平。

（二）通過“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術平臺提供藥學服務

2015年7月，國務院印發(fā)《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》，意見中指出要加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設，基于互聯(lián)網(wǎng)技術來拓寬醫(yī)療服務廣度與深度，促進信息技術與醫(yī)療服務的充分融合，探索出新的醫(yī)療服務模式。2016年4月中國藥學會發(fā)布了《藥師通過互聯(lián)網(wǎng)提供藥學服務指南（征求意見稿）》[11]，2018年4月，國務院辦公廳出臺《關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》[12]，互聯(lián)網(wǎng)信息技術成為了醫(yī)療服務發(fā)展的重要載體，建立健全“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的服務模式已經(jīng)是時代發(fā)展的必然趨勢與醫(yī)療行業(yè)改革的必然需求。因此遠程藥學服務模式在政策導向與信息技術支撐下應運而生，即利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術，搭建區(qū)域醫(yī)共體服務平臺，將醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的服務要素按照采購供應、人員培訓、醫(yī)診信息數(shù)據(jù)、管理與考核等模塊進行資源共享，并通過數(shù)據(jù)化的方式對管理效率與管理成果進行分析，從而實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)人員協(xié)同化、信息共享化、管理透明化、醫(yī)療資源配置合理化等目標。

（三）臨床藥師參與家庭醫(yī)師簽約服務團隊

家庭藥師（family pharmacist，F(xiàn)P）最早起源于20世紀60年代的美國，是指臨床藥師通過簽約的形式向患者（尤其是慢性疾病患者）提供藥物治療管理（MTM）的藥學服務[13]。2018年4月2日，國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布《關于做好2018年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》[14]，明確指出家庭醫(yī)生簽約服務可采取團隊服務形式，團隊可加入藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等。這將是我國社區(qū)衛(wèi)生服務工作的新方向，也意味著社區(qū)藥學服務進入一個新時期。傳統(tǒng)的家庭醫(yī)生團隊，主要以醫(yī)生+護士的模式，缺乏藥師的配備，患者的藥學服務需求得不到滿足[15]。但在國家相關政策的支持下，臨床藥師也逐漸加入家庭醫(yī)師簽約服務團隊，全國范圍內(nèi)也形成了一系列典型的發(fā)展模式，如上海市“1+1+1”簽約組合、廈門市“三師共管”簽約服務模式等[16]。臨床藥師加入社區(qū)家庭醫(yī)師簽約服務團隊，建立患者用藥檔案，定期入戶隨訪、評估病情，為患者提供藥物治療管理、藥學咨詢與用藥指導、合理用藥及科普宣教、家庭小藥箱管理、過期藥品處理等服務[17]。

二、醫(yī)共體管理下社區(qū)藥學服務模式對比

（一）義診模式發(fā)展較成熟，但醫(yī)共體內(nèi)藥學服務規(guī)范與標準尚未完善

臨床藥師義診、指導社區(qū)藥師模式通過醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的臨床藥師對口支援、下沉社區(qū)，傳授新的專家共識、用藥理念，指導社區(qū)藥師合理用藥[18]。同時，定期對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)藥師進行培訓、考核，提高社區(qū)藥師的專業(yè)知識水平。由于上級醫(yī)院對醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)具有統(tǒng)一管理權(quán)，因此可以規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的藥學服務流程，將有效提高社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的藥學服務質(zhì)量。除此之外，牽頭醫(yī)療機構(gòu)的臨床藥師走進社區(qū)，為患者普及合理用藥，增加患者對社區(qū)藥師的信任度?；颊呋氐缴鐓^(qū)后不僅僅是窗口拿藥，也可以得到同質(zhì)化的用藥指導。在藥師的指導下用藥，患者特別是慢病患者按時服藥，用藥依從性提高，不漏服、不亂服、不無故停藥，病情得到很好地控制，計劃外就診和再入院次數(shù)就將減少[19]。另外該模式是醫(yī)共體下社區(qū)藥學服務的傳統(tǒng)模式之一，已進行長時間的改進與完善，由上層醫(yī)療機構(gòu)按照區(qū)域醫(yī)共體實際情況統(tǒng)籌安排醫(yī)療資源，體系較為成熟，經(jīng)檢驗的確提高了社區(qū)醫(yī)療管理水平與資源共享效率。

但該模式現(xiàn)階段仍存在許多不足。由于醫(yī)共體藥學服務規(guī)范與標準尚未完善，藥品供應數(shù)據(jù)庫并未統(tǒng)一，處方審核的規(guī)則仍需時間進行規(guī)范與補充，導致了臨床藥師不能依據(jù)具體標準進行診斷與藥物調(diào)配，對社區(qū)藥師的指導也會出現(xiàn)差異，進一步影響培訓與指導效果。而從受診人員的角度看，也容易產(chǎn)生不必要的誤解與信任危機，社區(qū)醫(yī)院將存在輿論與公共關系風險。另外，該模式對駐社區(qū)臨床藥師依賴性強，而我國現(xiàn)階段臨床藥師數(shù)量缺口較大，素質(zhì)參差不齊，受組織單位的限制，下沉社區(qū)的服務時間有限，導致社區(qū)藥學服務質(zhì)量波動較大，不能滿足長遠發(fā)展的需求。

（二）“互聯(lián)網(wǎng)+”同質(zhì)化服務統(tǒng)一醫(yī)共體內(nèi)藥學服務標準，但受區(qū)域信息化發(fā)展程度制約

“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術平臺提供藥學服務模式能夠利用信息技術數(shù)據(jù)化、可視化、交互化、協(xié)同化的特點，充分整合醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療資源，優(yōu)化區(qū)域資源配置，使區(qū)域醫(yī)療服務迅速實現(xiàn)同質(zhì)化。其同質(zhì)化優(yōu)勢主要體現(xiàn)在采購供應鏈的同質(zhì)化、醫(yī)療人員素質(zhì)的同質(zhì)化、醫(yī)療服務管理同質(zhì)化、信息交互同質(zhì)化[20]。

采購供應鏈的同質(zhì)化使得醫(yī)共體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)能夠通過信息技術迅速實現(xiàn)藥品供給目錄統(tǒng)一，實現(xiàn)藥品的集中采購、供應、發(fā)放，建立分級藥品臺賬制度，高效整合藥物資源，使醫(yī)共體內(nèi)部各級醫(yī)療機構(gòu)的藥品實現(xiàn)統(tǒng)一，為藥學服務提供物質(zhì)保障，使藥學服務具備了分級診斷的可行性與可持續(xù)性。解決了由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部藥品服務不統(tǒng)一帶來的社區(qū)醫(yī)院治療持續(xù)性、患者用藥依從性、藥物使用不統(tǒng)一的問題。

醫(yī)療人員素質(zhì)的同質(zhì)化可以解決目前醫(yī)共體內(nèi)部各級機構(gòu)藥師人員不足、素質(zhì)參差不齊的問題，為醫(yī)療服務同質(zhì)化提供人才基礎。上級醫(yī)院臨床藥師能同時對多個社區(qū)的藥師進行指導培訓，如遠程網(wǎng)上審方、遠程藥品調(diào)配，遠程藥學查房等，無需親自到社區(qū)。也便于開展各類網(wǎng)上學習與再教育，經(jīng)驗交流會等。各級醫(yī)療機構(gòu)的學習機會大大增加，便于縮小與醫(yī)共體牽頭單位的人才差距，也更方便發(fā)揮醫(yī)共體牽頭單位的人才引領作用。

醫(yī)療服務管理同質(zhì)化則利用信息技術醫(yī)共體內(nèi)部制定統(tǒng)一的藥學服務標準與規(guī)范。包括藥品服務項內(nèi)容、藥品服務管理流程、藥品服務用藥規(guī)范、處方審核流程與規(guī)范、藥學服務考核標準等。管理的同質(zhì)化是藥學服務最核心的內(nèi)容，直接關系到藥學服務同質(zhì)化程度，是衡量藥學服務同質(zhì)化進程的重要標準。從患者的角度來說，管理同質(zhì)化是促使其繼續(xù)接受社區(qū)醫(yī)療診斷，保持藥物依從性、信任基層醫(yī)療機構(gòu)的重要因素。從藥學服務體系建設方面看，管理同質(zhì)化則是推進醫(yī)共體分級診斷的重要動力，能促進基層醫(yī)院建設，完善醫(yī)共體各級機構(gòu)建設。

信息交互同質(zhì)化則實現(xiàn)了醫(yī)共體內(nèi)部信息共享，打通各級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同藥學服務的渠道，便于醫(yī)共體牽頭醫(yī)院整合藥學資源，制定醫(yī)共體藥學服務體系，明確各級機構(gòu)的服務內(nèi)容與管理職責，同時積累醫(yī)共體各類服務數(shù)據(jù)，分析用藥效果、患者治療檔案、咨詢、信息接收率、宣貫培訓等服務指標，便于反饋藥學服務成果，決策醫(yī)共體整體發(fā)展布局。

但“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術平臺模式由于起步較晚，受信息技術發(fā)展速度與信息化程度不足的影響，在構(gòu)建一體化藥學服務機制上存在很多不足。遠程服務易受到網(wǎng)絡影響，網(wǎng)絡不佳或系統(tǒng)崩潰將影響藥學服務效率；網(wǎng)絡安全保障落后，網(wǎng)絡醫(yī)療系統(tǒng)易遭受不法人員攻擊，造成醫(yī)療服務信息泄露；目前我國信息化發(fā)展存在差異，偏遠地區(qū)信息化程度低，各區(qū)域發(fā)展不平衡，導致遠程服務不能全面普遍進行，以致于藥學服務不能在各區(qū)域同等程度的開展。

（三）家庭藥師簽約模式持續(xù)深入基層藥學服務，但目前尚未普及

臨床藥師參與家庭醫(yī)師簽約服務團隊模式通過與社區(qū)居民簽約的方式持續(xù)深入地扎根于基層醫(yī)藥服務，對社區(qū)居民的健康情況、疾病診斷、居民用藥意識、藥后效果反饋有著最直接的關系[21][22]，是最基礎最緊密的藥學服務模式。因此,在社區(qū)開展藥學服務最適合采用該種模式。另外，家庭醫(yī)師服務模式將藥學服務擴展到以家庭為基礎單元的社區(qū)中，將大大普及藥學服務比例，提高居民整體健康意識與疾病防控效果，將大部分疾病消滅在初期，能從整體上節(jié)約醫(yī)療資源。從醫(yī)共體發(fā)展角度來看，家庭醫(yī)師服務模式能得到最準確最全面的患者治療信息，為醫(yī)共體體系建設與醫(yī)療服務改革提供基礎數(shù)據(jù)。另外，該模式對慢性疾病的預防診斷治療具備天然優(yōu)勢，能夠持續(xù)跟蹤了解患者病情發(fā)展、用藥效果。

由于現(xiàn)階段家庭醫(yī)師簽約服務模式尚未普及，社區(qū)基層居民對該模式尚不了解，對醫(yī)共體著力推廣的家庭醫(yī)師簽約模式在心理上存在抵觸情緒，家庭醫(yī)師進社區(qū)的方式仍需要進一步引導與宣貫；此外，家庭藥師工作范圍不明確，藥師的工作內(nèi)容與家庭醫(yī)師有所重合，導致家庭藥師與醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務中存在功能重合的情況，不能充分解放家庭藥師的服務優(yōu)勢；另外，家庭藥師素質(zhì)參差不齊，不能夠獲得社區(qū)居民的普遍信任，家庭藥師在醫(yī)療診斷中的話語權(quán)偏低，地位低下；家庭醫(yī)師服務模式涵蓋范圍有限，目前主要包括居民健康宣貫、疾病預防、慢性病診斷等方面，提供的藥學服務內(nèi)容有限。

（四）根據(jù)信息化發(fā)展程度、社區(qū)居民用藥意識等，不同區(qū)域開展相適合的藥學服務模式

通過對比三種醫(yī)共體藥學服務模式，可以分析出三種模式均存在各自顯著的特點。臨床藥師義診、指導社區(qū)藥師模式是目前最普遍最傳統(tǒng)的模式，體系較為完善，能夠發(fā)揮醫(yī)共體資源合理配置，實現(xiàn)資源整合，但管理成本過高，效率較低，受我國醫(yī)療資源不足影響，很難長時間推廣；“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術平臺提供藥學服務模式是時代發(fā)展的必然需求，代表了醫(yī)共體發(fā)展模式的最新方向，將極大促使醫(yī)共體藥學服務同質(zhì)化，但體系建設尚不完善，各區(qū)域發(fā)展不平衡，醫(yī)療服務管理需要積累更多經(jīng)驗案例；臨床藥師參與家庭醫(yī)師簽約服務團隊模式是最基礎最緊密的藥學服務模式，適合在社區(qū)進行推廣，對基礎疾病、慢性疾病的預防診斷具備天然優(yōu)勢，但受國內(nèi)社區(qū)現(xiàn)狀發(fā)展緩慢，在藥學服務上存在局限性。

因此，綜合三種服務模式的特點，我國現(xiàn)階段醫(yī)共體下藥學服務模式應在高新技術區(qū)域著力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術平臺模式，充分發(fā)揮信息技術優(yōu)勢建設醫(yī)共體藥學服務的信息化載體，積累信息化建設案例，以便推廣學習；而傳統(tǒng)地區(qū)則通過進一步改善臨床藥師義診、指導社區(qū)藥師模式，完善醫(yī)共體藥學服務管理，探索出醫(yī)共體醫(yī)療服務的體系建設模型；而在社區(qū)層級，推廣臨床藥師參與家庭醫(yī)師簽約服務團隊模式，將基礎疾病與慢性疾病作為切入點逐步完善社區(qū)層面的醫(yī)療服務建設。通過信息化載體建設、醫(yī)療服務體系建設、社區(qū)醫(yī)療服務三個方面的側(cè)重發(fā)展，改進我國醫(yī)共體管理下的社區(qū)藥學服務模式。

三、結(jié)束語

隨著我國醫(yī)療體制改革，加快推進分級診療，社區(qū)衛(wèi)生服務中心隨之得到快速發(fā)展，但現(xiàn)階段我國社區(qū)藥師數(shù)量、學歷、資歷、專業(yè)知識水平及專業(yè)實踐能力不足，無法勝任當前的社區(qū)藥學服務。醫(yī)共體通過行政力量整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，統(tǒng)一管理醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)收支、藥品采購、醫(yī)保結(jié)算，醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療資源相互流動。因此，牽頭醫(yī)療機構(gòu)可以利用醫(yī)共體管理加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的指導，促進藥學服務向基層社區(qū)下沉，提高社區(qū)藥師的藥學服務質(zhì)量。

由于現(xiàn)階段的三種社區(qū)藥學服務模式各有其優(yōu)缺點，因此在不同的區(qū)域需采用不同的藥學服務模式。在高新技術區(qū)域著力發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”信息技術平臺模式，充分發(fā)揮信息技術優(yōu)勢建設醫(yī)共體藥學服務的信息化載體，積累信息化建設案例，以便推廣學習；而偏遠、信息化程度低的地區(qū)由于交通閉塞，往來不便，則通過進一步改善臨床藥師義診、指導社區(qū)藥師模式，完善醫(yī)共體藥學服務管理，探索出醫(yī)共體醫(yī)療服務的體系建設模型；在社區(qū)層級，對文化程度、健康意識普遍較高的社區(qū)，推廣臨床藥師參與家庭醫(yī)師簽約服務團隊模式，將基礎疾病與慢性疾病作為切入點逐步完善社區(qū)層面的醫(yī)療服務建設。通過信息化載體建設、醫(yī)療服務體系建設、社區(qū)家庭服務三個方面的側(cè)重發(fā)展，改進我國醫(yī)共體管理下的社區(qū)藥學服務模式。此外，我們同時要善于學習先進的社區(qū)藥學服務模式，不斷改進，這樣才能真正提高我國的社區(qū)藥學服務質(zhì)量。