丁苯酞注射液聯合針刺對急性腦梗死患者臨床療效觀察

徐 鵬，侯雙興

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是由于突發性腦組織供血供氧不足導致的腦細胞壞死，是一種較常見的腦血管疾病，合并糖尿病、高血壓、高脂血癥的老年人多發，病死率高，嚴重影響生活質量及患者生命，給家庭及社會帶來較重的負擔，因此應高度重視該病的預防及治療[1]。目前，ACI的治療主要是以溶栓、改善腦部血液循環及營養腦神經為主，通過減少梗死面積促進神經功能的恢復，但治療效果有限[1]。丁苯酞(dl-3n-butylphthalide，NBP)是一種具有改善局部缺血性循環的物質，通過多個環節抑制神經細胞凋亡，實現治療目的[2]。針刺治療屬于我國傳統醫學中的精髓，具有化瘀通絡、扶正祛邪、熄風化痰等作用，因此被廣泛應用于臨床[3]。本研究通過對ACI患者采用NBP注射液的基礎上給予針刺治療，評估該治療方案對神經功能、血液流變學及其血凝狀態的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-02至2019-10聯勤保障部隊第九六〇醫院急診科收治的ACI患者92例，所有患者嚴格按照《急性缺血性卒中患者早期處理指南》中的診療標準進行[4]。結合影像學檢查(頭顱CT或MRI)，明確診斷為ACI。按照入組標準隨機分為對照組與觀察組，每組均為46例。入選標準：(1)首次發病；(2) 從發病到入院接受治療的時間在24 h之內；(3)已采用內科治療。排除標準：(1)既往有腦血管疾病史及腦出血；(2)合并重要臟器功能異常；(3)對使用的藥物過敏及凝血功能異常；(4)不耐受針刺治療或精神異常；(5)腦部腫瘤而導致肢體活動異常。對照組，男20例，女26例，平均(57.32±11.37)歲，平均發病時間(8.27±1.48)h。觀察組中男22例，女24例，平均(57.82±12.48)歲，平均發病時間(8.31±1.36)h。兩組基線資料、梗死部位及基礎疾病差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者及家屬均簽署知情同意書，本研究通過聯勤保障部隊第九六〇醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 入院后立即采取吸氧、心電監護、抗血小板聚集、糾正電解質紊亂等治療，必要時給予20%甘露醇靜滴，降低顱內壓防治腦疝，積極防治并發癥，如果患者合并糖尿病、高血壓、高血脂等慢性病，要給予相應的治療，注意營養神經治療，指導患者及家屬常規康復治療，同時給予NBP注射液(恩必普，石藥集團恩必普藥業有限公司，國藥準字H20100041)，25 mg/次靜脈滴注，2次/d，連續治療2周。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上加用針刺治療[3]，穴位(均在患側肢體)上選取內關穴、三陰交穴、水溝穴、百會穴、四神聰穴、太沖穴進行，如果合并肢體功能障礙的，加用其他穴位，上肢功能障礙的加合谷穴、肩髎穴、外關穴，下肢功能障礙的加陽陵泉穴、環跳穴、昆侖穴、委中穴，口角歪斜的加地倉穴與頰車穴。針刺治療時首先用75%的乙醇消毒針刺部位皮膚，采用華佗牌一次性毫針(0.25 mm×40.00 mm)進行，針刺治療時以平補平瀉法進行，得氣后留置針30 min， 1次/d，每周治療5 次，治療時間為2周。

1.3 觀察指標與評估標準 (1)神經功能及其生活自理能力評估：采用美國國立衛生院腦卒中量表(national institutes of health stroke scale，NIHSS)評估患者的神經功能的恢復情況[5]，并采用Barthel量表評估患者的生活自理能力[6]，其中NIHSS評分越低表示神經功能恢復的越好，Barthel指數評分越高表示生活自理能力越強；(2) 血清學神經功能指標：采用酶聯免疫吸附試驗法(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測外周血清神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、S100B蛋白水平；(3)血液流變學檢測：采用血流變檢測儀(無錫康爾生電子科技有限公司生產的KES-900型)檢測血液流變學指標(全血黏度、低切黏度、中切黏度、高切黏度、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、纖維蛋白原)；(4)凝血狀態指標：采用ELISA法檢測血清血小板分子標志物1(PAC-1)，采用全自動血凝儀(STAGO公司生產的14626型)檢測患者血清D-二聚體(D-Dimer)；(5)不良反應：主要為胃腸道反應、肝功能異常，皮膚針刺部位感染及皮疹。如果發生嚴重過敏及不良反應立即終止臨床研究。

臨床療效評估標準[5]： NIHSS降低≥91%為治愈， NIHSS降低46%～90%為顯效， NIHSS降低18%～45%為有效， NIHSS降低≤17%為無效。總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 退出臨床研究分析 最終完成臨床研究且實驗結果有效為75例。其中對照組2例出現腦出血，2例因個人要求放棄治療，2例因依從性較差退出，最終40例完成本研究；觀察組3例出現腦出血，1例腦梗死病情加重，3例放棄治療，3例因依從性差，1例因針刺導致皮下感染退出，最終35例完成臨床研究。

2.2 治療前后神經功能指標對比 治療前兩組NIHSS、Barthel評分及NSE、S100B蛋白與VEGF差異均無統計學意義；治療后兩組NIHSS、NSE、S100B蛋白評分較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后兩組生活自理能力評分(Barthel)、VEGF較治療前升高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組急性腦梗死患者治療前后神經功能指標比較

2.3 治療前后血液相關指標比較 治療前兩組血液流變學指標(全血黏度、低切黏度、中切黏度、高切黏度、紅細胞聚集指數)、凝血狀態指標(PAC-1、D-Dimer)比較差異均無統計學意義；治療后兩組血流變學指標、凝血狀態指標均降低，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組急性腦梗死患者治療前后血液流變學指標比較

2.4 臨床療效比較 治療后觀察組總有效率為94.29%，優于對照組的82.50%，但差異無統計學意義(χ2=2.455，P=0.117)，見表3。

表3 兩組急性腦梗死患者臨床療效比較 (n;%)

2.5 不良反應 治療中，對照組7例(17.5%)發生不良反應，觀察組15例(42.86%)發生不良反應，兩組對比差異有統計學意義(P<0.05，表4)。上述不良反應未行特殊處理，均能自行緩解。

表4 兩組急性腦梗死患者不良反應臨床觀察 (n;%)

3 討 論

ACI是一種常見的因腦血管供血異常導致的腦組織壞死，快速改善缺血區的血供(恢復血供與促進側支循環)并減輕再灌注的損傷是治療的關鍵，由于溶栓治療對時間窗的要求比較高且發生腦出血的風險性較大，選擇非手術治療仍是目前臨床治療ACI的常用方案[1]。在改善體內電解質紊亂、預防腦細胞水腫的基礎上給予抗血小板聚集、保護神經、建立側支循環是治療的關鍵，可在一定程度上改善腦組織血供、減少壞死區面積、促進神經功能的恢復，但是其治療效果有限[7]。病理生理學認為，ACI一旦發生后將導致腦組織缺血缺氧，發生再灌注后會出現氧自由基及其炎性因子在短時間內迅速升高，體內的抗氧化物質不能及時清除這些自由基，炎性因子也不能快速被清除，這些均能加重腦組織損傷，這是再灌注損傷的關鍵所在，此外高脂血癥、高糖毒性均促進血液處于高凝狀態，均造成了再灌注損傷加重[8]，這些也是廣大急診科與神經科醫務工作者最為棘手的地方。

目前，NBP廣泛應用于神經系統疾病的治療。NBP可從多個環節改善腦缺血性損傷，減少炎性因子的聚集，清除自由基，改善血液循環，對腦組織有保護作用，促進神經功能的恢復[9]。本研究結果顯示，采用NBP注射液治療后，兩組血液流變學指標均較治療前改善，且凝血狀態指標(PAC-1、D-Dimer)降低，說明該藥能改善血液循環和防止凝血發生，促進神經功能的恢復。

中醫理論認為，ACI屬于“卒中與中風”的范疇，以半身不遂、偏身感覺障礙、言語蹇澀為主要臨床表現[10]，情志不調與不節制的飲食(多食肥甘厚味)對ACI發生有較大影響。飲食的不節制導致了脾臟的損傷，痰濕內生進而導致郁久化熱，痰濁內阻而不去，受到情緒與飲食的因素影響導致風痰上擾而導致發病，痰濁可以導致氣血運行障礙，如果在急性期會合并瘀血內生與血脈痹阻，這些均導致痰淤阻證，因此痰淤在ACI的發生與發展中有重要作用[3]。中醫學認為，針刺療法具有化瘀通絡、扶正祛邪、熄風化痰的治療作用，本研究選取位于頭頂中點的百會穴進行治療，該穴位屬于督脈，起著開竅醒神的作用，具有改善腦部血供與平衡腦內氣血的作用，針刺水溝穴、四神聰穴有較強的開竅醒神的作用，三陰交穴具有調和氣血陰經，加強腎脾肺功能的作用，增加通絡化瘀的功能，內關穴與太沖穴具有疏肝平肝與熄風止痙的功效，因此聯合使用具有通絡化瘀與開竅醒腦的功效，此外水溝穴與百會穴受到針刺會起到促進神經修復與改善腦血供的作用[11]，針刺三陰交可以減緩高凝狀態與改善微循環的作用[12]。本研究結果顯示，兩組治療后NIHSS評分均較治療前降低，且觀察組明顯低于對照組；治療后Barthel評分觀察組高于對照組，說明觀察組加用針刺治療，對恢復神經功能作用明顯。

NSE作為一種酸性蛋白酶，主要分布在神經元，當腦組織發生缺血缺氧后，會出現細胞膜損傷，進而導致NSE進入血液與腦脊液[13-15]。作為一種臨床上常見的具有多種生物活性的神經因子S100B蛋白廣泛分布于施旺細胞與神經膠質細胞上，腦組織受損后會通過腦脊液進入血液循環。急性神經損傷患者血清NSE、S100B蛋白上升，神經損傷恢復后其血清濃度降低[16]。腦血管的再生能力與腦梗死患者神經修復功能密切相關，VEGF能促進腦血管生成，ACI發生后VEGF受體被激活，導致新生血管生成，促進梗死灶的修復，因此其血清水平的高低決定其修復能力[17]。本研究結果顯示：治療后兩組NIHSS評分、NSE、S100B蛋白較治療前降低，且觀察組低于對照組；治療后兩組VEGF均較治療前升高，且觀察組高于對照組，說明其聯合治療方案更佳，且能更好地促進神經的修復(增強血管的生成)。同時本研究血流變學及凝血狀態結果顯示，治療后血流變學指標(全血黏度、低切黏度、中切黏度、高切黏度、紅細胞聚集指數)、PAC-1、D-Dimer觀察組優于對照組。進一步說明，聯合治療能改善血凝狀態及血流變學狀態，與文獻[9]研究結果基本一致。本研究的臨床療效比較顯示，治療后觀察組臨床療效優于對照組，但差異無統計學意義，可能與本研究選擇病例數太少有關。另外，在治療中對照組7例(17.5%)發生不良反應，觀察組15例(42.86%)發生不良反應，兩組對比差異有統計學意義，但上述不良反應未行特殊處理，均能自行緩解。證明兩種治療方法均安全可靠。

綜上，本研究采用丁苯酞注射液聯合針刺對ACI患者進行治療，證明傳統針刺及現代西醫療法相結合能促進ACI患者神經功能的恢復，提高臨床療效，且不良反應較少，可為臨床治療提供一定的借鑒。下一步，將擴大樣本量，進行體外細胞實驗，進一步探討其作用機制。