重度呼吸機相關膈肌功能障礙患者的肺康復護理4 例

周極新 傅亞君 謝湘梅

機械通氣是重癥監護室（ICU）中最為常見的一種呼吸支持方式。在ICU 中，約2/3 的危重癥患者需要進行機械通氣治療[1]。而機械通氣本身是一把雙刃劍，在改善患者通氣及氧合功能的同時往往會給患者帶來一系列并發癥，呼吸機相關膈肌功能障礙[2]（ventilator-induced diaphragm dysfunction,VIDD）是其中最常見的并發癥之一。膈肌是呼吸肌中最主要的吸氣肌，其發生萎縮的速度是其他骨骼肌的8 倍[3]，并且膈肌在機械通氣過程中將更容易萎縮。研究表明[4]，在機械通氣患者中VIDD 發生率高達60%～80%，并且VIDD 與機械通氣時間有明顯關系，機械通氣時間越長，VIDD 更加嚴重[5]。目前，VIDD 在臨床中無統一診斷標準，而相關研究把機械通氣患者膈肌增厚率（DTF）＜20%[6-7]時診斷為VIDD 的標準。近年來，越來越多的研究認為肺康復能有效改善患者的肌力及耐力[8-9]，降低膈肌廢用性肌萎縮發生[10]，促進自主呼吸功能的恢復及改善[11]，縮短機械通氣時間以及ICU 住院時間[12-13]。肺康復是指患者全方面的康復，而在全方面的康復過程中與多學科團隊的合作有著非常密切的關系。我科于2019 年8 月—2021 年4 月收治了4 例重度VIDD 患者，在多學科肺康復團隊指導下進行肺康復護理，取得了良好的康復效果，現報告如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

4 例患者中男性3 例，女性1 例；年齡67～85 歲。均因拔管困難轉入我科呼吸ICU（RICU），3 例由我院其他ICU 轉入，1 例由外院轉入。4 例患者在轉入我科前氣管插管時間8～12 d，且均為口腔氣管插管，3 例我院轉入患者氣管插管帶有聲門下吸引。4 例患者中肺炎2 例，腦出血1 例，腦梗死1 例；均合并高血壓病史，2 例合并慢性阻塞性肺疾病病史，1 例合并冠心病、房顫病史，2 例合并腎功能不全病史和糖尿病史。2 例因在家喂食誤吸引起Ⅰ型呼吸衰竭而氣管插管；1 例因飲酒后情緒激動引起腦出血，1 例因在家間斷停服阿托伐他汀和阿司匹林而突發腦梗死，均因意識和自主呼吸消失而氣管插管。3 例患者為首次氣管插管，1 例患者因拔管失敗而二次插管。

1.2 康復治療與轉歸

4 例患者在轉入時均未使用鎮痛鎮靜藥物，使用彩超機測得DTF 為6.42%～9.84%，均為重度VIDD 且均在肺康復指征[14]內，因此在患者家屬同意下立即對患者進行多學科指導下的肺康復護理，肺康復護理方案包括循序漸進的膈肌訓練和軀體功能鍛煉，營養支持和心理護理。最終，4 例患者在轉入后第7 天VIDD 治愈，其中1 例患者于肺康復第7 天拔除氣管插管，于入ICU 后第10 天轉回普通病房 ；2 例患者于肺康復第8 天拔除氣管插管，分別于入ICU 后第11 天和第12 天轉回普通病房；1 例患者于肺康復第10 天拔除氣管插管，于入ICU后第15 天轉回普通病房。4 例患者在出院前均未再次插管。

2 護理方法

2.1 組建多學科肺康復團隊

團隊由RICU 護士長擔任組長，成員包括康復治療師1 名，呼吸治療師1 名，營養師1 名，RICU醫師3 名和RICU 護士10 名。康復治療師負責培訓護士相關康復知識及查看肺康復護理的落實情況等工作；呼吸治療師負責呼吸機的設置、管理和配合肺康復護理的實施等工作；營養師負責培訓護士營養方案的制訂和查看落實情況等；醫師負責疾病的治療和整體肺康復的把控等；護士中有5 名工作8年以上的主管護師，5 名工作5 年以上的護師，其中有2 名中華護理學會危重癥專科護士、1 名中華護理學會呼吸專科護士、1 名江西省危重癥專科護士，主要負責膈肌功能評估、肺康復的實施、資料的記錄和收集等工作。團隊護理人員統一接受培訓，培訓內容包括機械通氣和肺康復相關知識、膈肌功能評估、研究對象的篩查與評估、實施/暫停、資料收集及記錄等，并定期考核。

2.2 肺康復護理

團隊以汪璐璐等[15]的機械通氣早期肺康復方案和機械通氣為基礎，利用各自專業特長及結合科室實際情況，在機械通氣常規護理的基礎上制訂序貫式的肺康復護理方案，包括循序漸進的膈肌訓練和軀體功能鍛煉、營養支持和心理護理。

2.2.1 膈肌訓練 研究顯示[16]，膈肌訓練對機械通氣患者有明顯益處，尤其是機械通氣3 d 內開始膈肌訓練的患者。膈肌訓練能增加機械通氣患者膈肌肌力及耐力，促進自主呼吸功能的恢復及改善，縮短機械通氣時間，降低病死率[17-19]。其中2 例患者在轉入時無自主呼吸，2 例患者有自主呼吸且通過呼吸肌的內置軟件監測到患者最大吸氣壓＞-20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），4 例患者均在符合相應方案條件下進行膈肌訓練。

（1）一級膈肌訓練方案（患者無自主呼吸）：進行體外膈肌起搏治療，每天2 次，每次30 min，根據情況逐漸增加；進行膈肌輔助呼吸，將手放在患者兩側肋骨下，在患者呼氣和吸氣的同時向前輕推膈肌，幫助患者呼氣和阻抗患者吸氣，每天2 次，每次10～15 min。

（2）二級膈肌訓練方案（患者有自主呼吸且最大吸氣壓＞-20 cmH2O）：在一級膈肌訓練方案的基礎上，通過呼吸機內置軟件監測患者最大吸氣壓（MIP），將壓力觸發靈敏度設置為在30%MIP的基礎上，每天增加10%[20]，每天2 次，每次30 min；每天給患者使用壓力支持通氣（PSV）模式訓練吸氣肌，選擇合適的壓力支持力度，每天2 次，每次30～120 min。

（3）三級膈肌訓練方案（最大吸氣壓≤-20 cmH2O 且咳嗽峰流速（CPEF）＜60 L/min）：在二級膈肌訓練方案的基礎上，患者取坐位，使用呼吸訓練器（吸氣阻力訓練裝置）連接氣管插管進行脫機后呼吸訓練，根據患者情況逐漸增加負荷壓力，每天2 次，每次30 min；進行腹式呼吸阻力訓練，指導患者在吸氣時盡量將肚子向外突出，呼氣時盡量將肚子回縮，同時在患者肚子上根據情況逐漸增加0.5～1 kg 的沙袋，每天2 次，每次5～10 min。

在進行膈肌訓練后第3 天，4 例患者DTF 由轉入時的6.42%、6.87%、8.53%、9.84%依次恢復到13.71%、16.73%、18.52%、18.54%；膈肌訓練后第5 天依次恢復到18.56%、19.23%、23.59%、24.67%，其中2 例患者VIDD 已治愈；第7 天膈肌訓練恢復到21.39%、24.78%、24.76%、29.78%,所有患者VIDD 均已治愈。

2.2.2 軀體功能鍛煉 軀體功能鍛煉能夠提高機械通氣患者肌力，加快患者肌力和功能的恢復[21]。4 例患者轉入時1 例患者雙上肢肌力1 級，2 例患者雙上肢肌力2 級，1 例患者左上肢肌力3 級、右上肢肌力1 級；1 例患者雙下肢1 級，2 例患者雙下肢2 級，1 例患者右下肢肌力2 級，左下肢肌力3 級。4 例患者均在符合相應鍛煉方案條件下進行軀體功能鍛煉。

（1）一級鍛煉方案（四肢肌力0～1 級）：進行四肢神經肌肉電刺激，根據患者的肌力和耐受選擇合適的刺激強度和頻率，并根據患者情況逐漸增加，每天2 次，每次30 min。四肢被動運動，護士于床旁給患者進行四肢關節的被動運動，每天2 次，每次10～15 min。

（2）二級鍛煉方案（四肢肌力2～3 級）：在一級鍛煉方案的基礎上，進行床上手/腳踏車訓練，根據患者的肌力和耐受選擇合適的刺激強度和頻率，并根據患者情況逐漸增加，每天2 次，每次30 min；護士于床旁指導/協助患者進行四肢關節的主動/被動運動，每天2 次，每次30 min。

（3）三級鍛煉方案（四肢肌力4～5 級）：在二級鍛煉方案的基礎上，護士指導患者進行床上彈力繃帶拉伸抗阻力訓練，每天2 次，每次15～20 min；護士協助患者于床旁坐—站—走，每天2 次。

在康復3 d 后4 例患者的上肢肌力均恢復到2～3 級，下肢恢復到2～4 級；康復1 周后4 例患者的四肢肌力均恢復到3～4 級；在轉回普通病房前4例患者的四肢肌力均恢復到4～5 級。

2.2.3 營養支持 相關數據顯示[22]，在ICU 中，危重癥患者發生營養不良的概率高達30%～50%。而營養不良將導致患者肌肉功能萎縮和免疫力下降，造成呼吸功能受損和增加感染的風險。康復人員根據營養風險篩查2002（nutrition risk screening，NRS 2002）評分評估2 例患者為4 分、2 例患者為5 分，且都處于機械通氣狀態，需要進行營養支持。腸內營養能夠為患者提供能量和營養，維持機體氮平衡和腸道屏障功能，符合人的生理[23]，因此本團隊為4 例患者優先使用腸內營養。根據“重癥患者腸內營養喂養不耐受風險評估量表”[24]評估4 例患者總分＜17 分，為低風險，可以進行腸內營養支持。營養師根據Harris-Bendict 公式計算4 例患者每日基礎消耗量為8646～11 163 kJ,其中2 例患者使用能全力營養液持續性胃管內滴注，另外2 例患者因有糖尿病則使用康全力營養液持續性胃管內滴注。每日采用重癥患者早期腸內營養耐受性分級觀察患者腸內營養是否耐受，并根據情況選擇相應護理措施[25]，在患者腸內營養不耐受時，增加脂肪乳和氨基酸進行腸外營養。

3 例患者在轉出前均未發生腸內營養不耐受情況，1 例患者在腸內營養2 d 后出現腹瀉情況，通過使用止瀉藥和減慢輸液速度，患者腹瀉情況逐漸好轉。4 例患者在轉入時BMI 為18.4～27.9，白蛋白為27～43 g/L；轉出時BMI 為20.1～28.2，白蛋白為35～46 g/L，情況較前均明顯改善。

2.2.4 心理護理 機械通氣患者在清醒后往往會因為氣管插管造成的疼痛、陌生環境和表達困難等問題出現躁動、焦慮、抑郁等情緒，我國肺康復護理專家共識[26]中指出，肺康復中不僅要解決患者生理需求，也需要解決患者心理需求。2 例患者在轉入后多次出現吐管傾向，護士主動向其強調氣管插管的重要性，運用自身專業知識耐心解釋病情治療情況，詢問并解決患者的需求，樹立其疾病恢復的信心，在有效的護理干預后2 例患者未出現該情況并成功拔管。1 例患者在拔管后因家庭貧困負擔不起大量治療費用而出現焦慮心理和不愿配合治療，在了解情況后，護理人員協助患者家屬發起輕松籌，并積極組織科室和醫院人員捐款，同時和家屬共同安慰其焦慮心理，最終患者的焦慮情緒消失并且也積極配合治療，在取得良好治療效果后轉回了普通病房。

3 小結

2016 年的美國危重癥患者機械通氣脫機指南中明確指出，對于機械通氣時間＞24 h 的患者應盡早進行康復治療[27]。而國內肺康復主要是針對社區或者臨床中的一些輕癥患者[28-30]，缺乏對危重癥患者的具體肺康復方案。針對本研究的4 例VIDD 患者，組建了多學科肺康復團隊，制訂并實施了具體的肺康復護理方案，最終4 例患者均已脫機拔管且均已轉回病房繼續治療，取得了良好的康復治療效果。通過本研究發現，膈肌訓練能夠明顯改善患者膈肌功能障礙情況，減少患者機械通氣時間及ICU 住院時間。但由于本研究中案例相對較少，且患者疾病、年齡等情況都有較大的差異，雖獲得良好康復效果，但仍需繼續累積更多案例和不斷總結經驗制定更加詳細、規范的肺康復護理方案。