影響急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后醫院感染的相關因素分析

吳建梅 袁美珍 方琴

急性心肌梗死（AMI）是心血管內科的急危重癥，具有病情不穩定、病情進展快、并發癥多和病死率高等特點，嚴重危及患者安全[1]。PCI 是AMI患者血運重建的主要策略，對降低AMI 患者病死率有積極意義[2]。醫院感染是AMI 患者急診PCI 術后的常見并發癥之一，一旦發生將明顯延長患者住院時間，增加住院費用和病死率[3]。本研究對AMI 患者急診行PCI 術后醫院感染的影響因素進行分析，旨在為控制醫院感染提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇2017 年1 月—2020 年12 月在某三級甲等醫院行急診PCI 術的AMI 住院患者，共963 例。納入條件：病例符合AMI 的診斷標準，病例組病例符合醫院感染的診斷標準。排除條件：入院時間＜48 h；病歷資料不全；入院前已經發生醫院感染者。依據納入條件及排除條件確定行急診PCI 術后發生醫院感染的AMI 病例62 例為病例組。根據配對條件，按1:2 比例匹配同期行急診PCI 術后未發生醫院感染的124 例AMI 病例作為對照組。 配對條件：入院診斷為AMI、行急診PCI 術、性別相同、年齡相近（±5 歲）、入院時間相近（±10 d）、同住心血管內科、未發生醫院感染，如果同一時期有多例病例符合條件，則將其編號后隨機抽簽確定對照組病例。病例組中男46 例，女16 例；年齡72.90±7.59 歲。對照組中男92 例，女32 例；年齡71.33±5.96 歲。

1.2 診斷標準

（1）AMI 的診斷標準：AMI 的診斷標準依據中華醫學會心血管分會2001 年制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]。

（2）醫院感染的診斷標準：醫院感染診斷標準依據衛生部2001年發布的《醫院感染診斷標準（試行）》[5]。

（3）AMI 合并醫院感染的診斷標準: AMI 患者因非感染原因住院，入院后發生醫院感染。

1.3 調查方法

采用自制的調查問卷，由專人對本研究納入的研究對象通過電子病歷系統及杏林醫院感染實時監控系統進行回顧性的調查。收集調查對象的性別、年齡、合并基礎疾病、住院時間、CCU 住院時間、介入手術時間、就診時間、梗死部位、病變血管數量、Killip 分級、術后開始心臟康復的時間、有無其他侵入性操作、機械通氣、肝腎功不全、感染部位及左室射血分數等資料。

1.4 統計學方法

由雙人分類、整理、核對數據后錄入SPSS25.0軟件包，進行統計學分析。單因素分析中計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；多因素進行條件Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫院感染的分布情況

2017 年1 月—2020 年12 月期間該院心血管內科收治行急診PCI 術的AMI 患者共963 例，其中62 例發生醫院感染，感染率為6.44%。感染部位主要為呼吸系統、泌尿系統、消化系統、皮膚軟組織和口腔，見表1。

表1 急性心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療后醫院感染部位構成比

2.2 影響AMI 患者急診PCI 術后醫院感染的單因素分析

單因素分析結果顯示，合并慢性阻塞性肺疾病、住院時間＞1 周、CCU 住院時間＞3 d、就診時間＞6 h、右室心肌梗死、Killip 分級Ⅲ～Ⅳ級、術后開始心臟康復的時間＞3 d、有其他侵入性操作、機械通氣、腎功能不全是AMI 患者急診PCI 術后醫院感染的影響因素，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 影響AMI 患者急診PCI 術后醫院感染的單因素分析

2.3 影響AMI 患者急診PCI 術后醫院感染的多因素條件Logistic 回歸分析

以是否發生醫院感染為因變量，以單因素分析中有意義的10 個因素為自變量錄入62 對數據，各因素賦值說明見表3，行條件Logistic 回歸分析結果顯示，影響AMI 患者急診PCI 術后發生醫院感染的因素有：住院時間＞1 周、就診時間＞6 h、有其他侵入性操作及腎功能不全，見表4。

表3 變量賦值表

表4 AMI 患者急診PCI 術后醫院感染的多因素條件logistic 回歸分析

3 討論

AMI 患者由于心肌細胞在短時間內壞死，心功能急劇下降，心輸出量顯著減少，全身組織器官灌注不足后機體對外界的抵抗力下降，易引發醫院感染。醫院感染不僅影響AMI 患者的生存質量，還與AMI 患者90 d 內不良預后明顯相關，甚至是AMI 患者死亡的重要危險因素[6-7]。本研究結果顯示，963 例行急診PCI 術后的AMI 住院患者中有62 例發生醫院感染，感染率為6.44%，在報道范圍5.50%～17.16%[8-12]內，感染部位以呼吸系統為主，占69.35%。與同期該院心血管內科的住院患者醫院感染率0.89%相比， AMI 患者行急診PCI 術后醫院感染率提高。分析AMI 患者急診PCI 術后發生醫院感染的相關因素顯示，住院時間＞1 周、就診時間＞6 h、有其他侵入性操作、腎功能不全是AMI 患者行急診PCI 術后發生醫院感染的影響因素。

本研究結果顯示，AMI 患者急診PCI 術后住院時間＞1 周更易發生醫院感染。這與Delgado-Rodríguez 等[13]研究顯示隨著住院時間的增加，醫院感染風險呈平穩上升趨勢的結果一致。原因可能是醫院病原菌種類繁多，包括多重耐藥菌，AMI 患者暴露于醫院環境的時間越長，發生醫院感染的風險越高[14]。

AMI 患者就診延誤會使心肌壞死面積擴大，并發癥增多，心功能進一步惡化[15-16]，從而導致：①肺淤血加重增加肺部感染的概率；②住院時間延長增加醫院感染的風險。本研究結果顯示就診時間＞6 h 是導致AMI 患者急診PCI 術后發生醫院感染的影響因素。

本研究結果顯示，AMI 患者接受除介入操作以外的其他侵入性操作可增加醫院感染的發生率。原因是主動脈球囊內反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等使用時需要大孔徑套管和抗凝，會增加AMI 患者出血及感染等并發癥的發生率[17]。一項對近1900 例需要ECMO 的AMI 患者的分析顯示，顯著感染發生率為30.4%[18]。留置尿管一方面會損傷泌尿道黏膜，破壞人體免疫屏障增加感染概率，另一方面會導致病原菌逆行進入泌尿系統引起尿路感染。

本研究結果顯示，腎功能不全是AMI 患者急診PCI 術后發生醫院感染的影響因素。其原因可能是：①腎功能不全的患者抵抗力和免疫力均明顯下降。②腎功能不全會引起心臟重塑，心室肥厚、心肌纖維化和毛細血管稀疏等[19]，從而導致心功能下降并發肺淤血，增加肺部感染的發生率。③腎功能不全可能會引發和加速心臟不良事件[20]，延長AMI 患者住院時間，增加感染風險。④腎功能不全患者由于長期透析治療、免疫抑制劑或糖皮質激素治療,會增加醫院感染的風險[21]。⑤腎功能不全患者尿量進行性減少，尿流的生理性沖刷作用減弱, 泌尿系統感染概率增加。

綜上所述，AMI 患者應盡早就診，積極治療，縮短就診時間及住院時間。護理過程中，要警惕有其他侵入性操作及腎功能不全的AMI 患者，以減少AMI 患者急診PCI 術后醫院感染的發生率。