母親B型RhD(-)致A型RhD(+)HDN患兒1例并文獻復習

徐榮華，蘇品璨，邢亞萍，熊春花，高力立

1.云南省昆明市第一人民醫院輸血科，云南昆明 650011；2.云南省昆明血液中心，云南昆明 650106

新生兒溶血病(HDN)是指母、嬰血型不合所引起的同種免疫性溶血性疾病，其發病機制為母親體內具有IgG類針對胎兒或新生兒血型抗原的抗體，IgG類特異性抗體通過胎盤，致敏胎兒或新生兒紅細胞，導致同種免疫性溶血。新生兒出生短時間內可見黃疸，隨著紅細胞過度破壞，導致貧血，繼發水腫、肝脾腫大[1]。本文分析云南省昆明市第一人民院收治的母親B型RhD陰性(-)，生產A型RhD陽性(+)嬰兒，致HDN 1例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 母親34歲，懷孕兩次，分娩兩次，孕39+5，順產，羊水清。患兒，女，4 220 g，Apgar評分評估患兒皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及反射5項，滿分10分，記錄1、5、10 min的檢查評分分別是9分、10分、10分。出生第2天出現皮膚黃染，進行性加重，由顏面逐漸遍及全身，全身皮膚中重度黃染，皮測黃疸在9.2～10.3 mg/dL，體溫36.5 ℃，心率128次/分，呼吸頻率43次/分，血壓76/45 mm Hg，吃奶可，無呼吸困難，無呻吟，無煩哭，無抽搐，心律齊，腹平軟，一般情況尚可。診斷：(1)新生兒病理性黃疸；(2)巨大兒。

1.2儀器與試劑 全自動血型及配血分析系統儀(美國Ortho-Clinical Diagnostics公司)，血型血清學用離心機(長春博研科學儀器有限公司)，免疫微柱孵育器(長春博研科學儀器有限公司)，SEROMATICⅡ低速離心機(KUBOT CORPORATION公司)，BASO低速離心機(臺灣貝索企業有限公司)，56 ℃電熱恒溫水槽(上海森信實驗儀器有限公司)，ABO/Rh正反定型血型定型試劑卡[強生(中國)醫療器材有限公司]，血型反定型試劑盒(人血紅細胞，長春博訊生物技術有限責任公司)，抗體篩選檢測卡(美國Bio-Rad公司)，抗體篩選細胞(西班牙Grifols公司)，新生兒ABO、RhD血型檢測卡(長春博訊生物技術有限責任公司)，酸放散試劑(長春博訊生物技術有限責任公司)。

1.3方法 按照相關標準對母親進行ABO、RhD血型、抗體篩選檢測；對患兒進行ABO、RhD血型、新生兒溶血3項試驗，以及總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、血紅蛋白、網織紅細胞計數百分比、降鈣素原、白細胞介素-6水平檢測。

2 結 果

2.1母親血型及抗體篩選試驗結果 B型，RhD(-)，抗體篩選試驗Ⅰ號細胞2+陽性，Ⅱ號細胞2+陽性，Ⅲ號細胞陰性。對照抗體篩選細胞譜，為抗D抗體。

2.2患兒實驗指標結果 A型，RhD(+)，直接抗人球蛋白試驗陰性，游離和放散Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細胞都是陰性，游離試驗ABO反定型細胞A細胞與患兒血漿呈1+陽性反應，放散試驗ABO反定型細胞A細胞與患兒紅細胞放散液也呈1+陽性反應。未檢出Rh血型系統抗體，未檢出ABO血型以外的特異性同種抗體。

總膽紅素、間接膽紅素、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、網織紅細胞計數百分比、降鈣素原、白細胞介素-6水平升高；丙氨酸氨基轉移酶水平降低。

2.3患兒治療與預后 患兒經3 d藍光、清蛋白退黃、補液等對癥支持治療后，病情好轉出院。經隨訪，預后良好。

3 討 論

2021年，國際輸血協會確定了43個紅細胞血型系統，含376個紅細胞抗原。多種紅細胞血型系統的抗體可引起HDN，我國以ABO血型系統為主，即ABO新生兒溶血病(ABO-HDN)，占整個HDN的85.3%，其次是Rh血型系統。

本案例母嬰存在RhD血型不合，而且孕婦生產為第2胎，首先高度懷疑患兒病理性黃疸是RhD新生兒溶血病(RhD-HDN)。因為Rh血型系統引起HDN一般發生在第2胎及以后，其中抗D抗體所致的HDN最嚴重[2]。母親孕育第1胎時，胎兒血液刺激母體產生初次免疫，第2胎胎兒血液再次進入母體，即刻引起回憶反應，產生抗D抗體。大多數RhD-HDN患兒24 h內皮膚明顯黃染、嚴重貧血、伴有肝脾腫大及水腫等臨床表現，病情進展較快。孕婦孕期IgG抗D效價>16具有臨床意義，>32可考慮診斷HDN[3]。后經詢問本案例母親生產第1胎后注射過Rh免疫球蛋白。產婦產后72 h內注射1次≥500 IU抗D免疫球蛋白[4]，可預防阻斷母體首次建立抗D免疫應答過程。美國婦產科學會推薦妊娠28周進行Rh免疫球蛋白治療，產前Rh免疫球蛋白治療可以將同種免疫概率降至0.1%，而產后Rh免疫球蛋白治療僅可將同種免疫概率降至1.5%[5]。但也有研究報道，接受Rh免疫球蛋白治療免疫抑制失敗，仍然發生了RhD-HDN[6]。因此本案例首先推測是RhD-HDN，但患兒游離Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號，放散Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號細胞都是陰性，說明患兒血漿中無游離的IgG抗D抗體，紅細胞上也沒有結合的IgG抗D抗體，驗證了母親體內的IgG抗D未致敏到患兒紅細胞上。患兒母親抗篩的陽性反應較弱，抗體效價為2，與文獻[4]中報道的母親接種抗D免疫球蛋白后，外周血抗D效價為1～4的結論一致。所以本研究檢測出IgG抗D抗體是輸入性抗體，并非母親免疫產生的抗體。檢測患兒RhD抗原陽性，直抗陰性，如果檢測RhD抗原為陰性，而直抗為陽性時，則需要謹慎看待，確認是否出現高效價抗D抗體將患兒紅細胞上的D抗原位點全部或者部分封閉，形成遮蔽現象[7]。

之后本研究進一步做了ABO溶血3項試驗，發現游離試驗ABO反定型細胞與患兒血漿反應，A細胞與患兒血漿呈陽性反應；放散試驗ABO反定型細胞與放散液反應，A細胞與患兒紅細胞放散液也呈陽性反應，證明患兒血漿中存在游離的IgG抗A抗體及紅細胞上結合有IgG抗A抗體。綜合臨床癥狀及實驗結果，總膽紅素、間接膽紅素水平升高，患兒診斷為ABO-HDN。我國ABO血型不合妊娠占總出生人數的27.7%，有臨床癥狀者占5.0%[8-9]。50%的ABO-HDN發生于第1胎。孕婦可通過某些食物或細菌的刺激、預防接種、輸血等途徑產生IgG抗A(B)抗體，IgG抗A(B)抗體≥1∶64提示有可能發生HDN；≥1∶128提示胎兒可能受傷害；≥1∶512提示胎兒受到傷害的可能性非常大[10]。孕婦應在孕期16、28、36周檢測IgG抗A(B)抗體效價，評估抗體的動態變化，如果IgG抗A(B)抗體持續升高2個滴度，可予能量合劑、茵陳湯或血漿置換等干預治療措施，降低抗體效價。ABO-HDN多發生于O型血母親所生的A(B)型嬰兒，A(B)型母親所生的B(A)型胎兒發生ABO-HDN僅占5%[11]。本案例是母親B型血，患兒A型血的ABO-HDN，經常被臨床醫生忽略，因此產前未做IgG抗A(B)抗體效價監測。有研究表明孕婦為第2次或多次懷孕時，IgG抗A(B)抗體效價越高，發生ABO-HDN的風險越高，特別是妊娠史大于3次以上的孕婦，再次懷孕，必須密切監測IgG抗A(B)抗體效價[12]。本案例患兒是第2胎，發生ABO-HDN，而第1胎未發生HDN。

目前我國二孩生育政策開放，全面鼓勵三孩，必將面臨越來越多的孕婦因多次妊娠、多次免疫刺激后引起的HDN，因此必須重視該病的預防。我國RhD陰性人群比例為0.3%～0.5%，發生ABO-HDN比RhD-HDN多見，但RhD-HDN病情一般重于ABO-HDN，二者同時存在時，ABO不相容性會降低D抗原免疫的風險[13]。平時判斷HDN時，母親為A型或者B型，母嬰血型不合時，雖然概率小，也要留意可能發生ABO-HDN。在懷孕期間應該進行免疫抗體效價測定，做到早預防、早診斷、早治療以保證優生優育。