“互聯網＋護理服務”在糖尿病患者健康管理中的研究進展

姚典瑞 宋梅

根據國家糖尿病聯盟發布的第9版糖尿病地圖統計，2019年糖尿病診斷和未診斷的患病率估計為9.3% (4.63億人)，預計到2030年將上升到10.2% (5.78億人)，到2045年將上升到10.9% (7億人)[1]。目前中國糖尿病人數已經達到1.164億，且患病率逐年攀升，探索一種新的糖尿病健康管理模式迫在眉睫[2]。但傳統的糖尿病健康管理目前存在人力資源有限導致失訪率高、社區醫療技術有限難以取得患者信任、受到時間和地域限制不能得到及時有效的疾病指導等問題。而護士在院外進行慢性病管理，可以為患者提供以健康教育和日常護理為核心的管理服務。2001年，Vrijhoef等[3]驗證了以專科護士為核心的護理方式在穩定2型糖尿病患者院外護理中的作用。現階段基于互聯網的醫療保健服務工具的使用正在全球范圍內推廣開來[4]，引發了社會關注。2019年2月，國家衛健委出臺了《關于開展“互聯網＋護理服務”試點工作的通知》，以“線上申請、線下服務”的模式為主，為患者提供全方面、全流程的護理服務。構建糖尿病“互聯網＋護理服務”，可以很好的促進醫院-社區-家庭一體化，拓展護理服務半徑，打破時間和空間的限制，從而使糖尿病患者得到更好的護理，提高生活質量。

1 “互聯網＋護理服務”的發展現狀

1.1 服務形式與內容

國外目前未提出“互聯網＋護理服務”概念，但其本質就是依托于互聯網的護士上門服務[5]。美國紐約護士上門服務（VNSNY），是美國最早的護士上門服務機構，服務內容分為護工服務和專業護理。舊金山加利福尼亞大學成立了院后保健中心，通過語音、留言等形式為居家患者提供服務，能夠從根本上降低再入院率。英國的關愛惟士（care visions）服務于英國政府，服務內容涵蓋個人護理、膳食準備、用藥提示等方面。1994年，日本成立了日本國內第一家全國性家庭護理研究協會，呼吁在護理課程以及全球家庭護士互聯網方面進行有關創新。1998年，日本東大和醫院依托于護理訪問網站為居家患者提供上門護理服務，服務對象為往返醫院有困難的老人、高齡衰弱或失智癥患者、癌癥晚期患者等[6]，患者居家治療若有護理需求，可直接向轄區內介護經理提出護理請求，介護經理收到請求后向醫院提出申請，申請審核通過后，由醫院派遣護士上門服務。我國確定于2019年2—12月在北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東六地開展“互聯網＋護理服務”中心，主要服務內容有延續護理、慢性病管理、健康教育、老年護理、安寧療護、長期照護、母嬰教育等。患者線下申請，醫療機構首診，評估患者的具體情況，明確其需要的護理服務，雙方簽訂知情同意書，機構下發護理醫囑，執業護士提供護理服務。

1.2 護理評價指標

美國以改良版居家護理質量指標作為護士上門服務質量評估工具，主要包含過程指標、結果指標等，指標數據通過居家護理評估工具（RAI-HC）收集[7]。英國國家衛生和臨床技術優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）針對不同的家庭護理人員（社會工作者、志愿者、專業家庭護理人員）制定出不同疾病的家庭護理質量標準指南，從而控制居家護理質量[8]。日本同時也對提供護理上門服務的醫療機構進行第三方服務，并公布機構排名，為患者在選擇機構時提供參考。我國目前還未有明確的“互聯網＋護理服務”護理質量評價指標。

1.3 支付方式

美國“互聯網＋護理服務”支付方式主要依賴于醫療保險與醫療補助服務中心（CMS），其規定：家庭護士機構必須參與Medicare或Medicaid。1997年，“平衡算法”通過后，針對需要整天上門護理的情況，也可以使用聯邦政府的Medicare或Medicaid支付費用[9]。英國實行全民免費醫療保障制度，為英國的慢性病服務提供強有力的經濟支撐，在該項制度上英國政府投資巨大，預計在2020年英國的醫療服務體系（Nation Health Service，NHS）的醫療護理服務費用支出將會較以往增加300億英鎊[10]。日本上門護理費用主要來源于長期護理醫療保險，個人費用僅占總費用的10%，參保對象在產生護理需求時需至少滿足在衛生、飲食、行動、家務4個日常生活行為中的兩個方面，并提供至少6個月的幫助，才可以享受護理服務給付[11]。我國“互聯網＋護理服務”支付是與當地需求相結合，市場參與議價，參照當地醫療服務費用進行收費，各項費用明碼標價，廣東和江蘇強調，屬于基本醫療的“互聯網+護理服務”項目納入醫保支付，但國內其他大部分地區該項費用還是由患者自費。

2 “互聯網＋護理服務”在糖尿病患者健康管理中的應用

2.1 網絡共享服務

網絡共享模式以“共享服務”為主要功能，其中包括“共享護士服務”和“護士上門服務”。目前我國涉及“互聯網＋護理服務”客戶端共有21個，基本功能為上門服務和就醫陪護，包括9個基礎功能和7個輔助功能，76%（16/21）的APP還提供針對特定人群的特色服務[12]。2015年5月11日，廣東省衛生與計劃生育委員會發布了《廣東省持續護理服務重點工作方案》，支持探索護士多點執行，同時希望三級醫院的專科護士可以去基層醫院，在當地開設專科護理門診服務；同時對縣級以上醫院護士期待其能夠在患者出院后進行延續護理，將護理服務長期化，且支持護士兼職增加自己收入[13]。

2.2 醫院-社區-家庭一體化模式

通過醫院-社區-家庭之間合作、信息共享、配合，實現糖尿病患者個人信息無縫銜接、管理延續的連續性照護，從而使患者在整個患病期間得到全方位、無縫隙的護理。該模式打破了傳統單一護理模式，發揮了綜合醫院強大的專業技術優勢，確保患者在患病危及生命時能得到高效、全面、專業的治療和護理，彌補了傳統延續護理的不足。同時利用社區自身優勢，使得患者在病情穩定后能夠返回社區進行長期、系統的延續性護理，并強調家屬對患者健康管理支持的重要性，通過三方共同管理疾病。劉敏等[14]選取2020年1—6月在合肥市某三級甲等醫院內分泌科住院的2型糖尿病患者210例，并進行分組，對照組進行常規護理，干預組在常規護理的模式上，采用互聯網三元一體化延續護理模式，研究結果顯示，干預組患者血糖、血脂、BMI等代謝指標均優于對照組，提高了患者的自我管理能力，降低了糖尿病患者嚴重情緒障礙發生率。張媛等[15]開創了糖尿病“三一照護”新護理診療新模式，將2089例糖尿病患者分組，干預組1066名，對照組1023名，研究結果顯示，年度血糖達標率（HbA1c<7%），干預組年度平均達標率（73.3%）高于對照組（49.5%）；平均門診單位成本（CEA），干預組單位HbA1c達標率所需成本3452.83元/ （人·年）]明顯低于對照組[（8904.18元/ （人·年）]；增量成本效果比（ICER）為-78.90。

2.2.1 構建基于APP“醫院-社區-家庭”聯動的糖尿病延續護理方案孫維禧等[16]通過醫務人員、糖尿病患者對延續護理管理中存在的問題，以及分析患者對糖尿病延續護理需求，構建出了基于APP“醫院-社區-家庭”聯動的糖尿病患者延續護理方案，其中包括糖尿病延續護理組織構建、建立糖尿病專科護士為主導的多學科團隊、開展護士同質化培訓、基于APP醫院、社區-家庭聯動的糖尿病患者延續護理運行程序4個方面，即出院前建立糖尿病患者健康檔案，通過APP聯網共享后綜合評估，多學科團隊制訂患者出院計劃（飲食計劃、運動方案、血糖監測、健康教育、心理干預、胰島素注射、健康監測、隨訪計劃），出院轉介，病情若出現惡化則與社區護士一起參與病例討論，再次了解患者病情，評估其遵醫行為，了解家庭護理情況，明確干預重點。出院后包括返院復診，健康監測和提醒，健康教育和咨詢（健康咨詢在線學習、開展糖尿病專題活動、線上指導、在線咨詢），健康隨訪，健康評估，會診和轉診。若病情惡化，則經社區全科醫生診斷后，由社區護士長將患者病情通過平臺向上級醫院反饋，由專家進行遠程會診，必要時為患者提供轉診。

2.2.2 搭建醫院-社區-家庭三元聯動的延續護理平臺楊海苓等[17]通過搭建三元聯動平臺，從而加強三者間的專科協作。社區層面：提供基礎的健康教育、健康咨詢、健康指導等；患者層面：接受來自三方的延續護理服務，充分利用醫院優質醫護資源，并與社區和家庭輔助照護聯動，最大限度整合資源。醫院層面：負責整個項目的設計、組織、維護和效果評價。楊海英等[18]在南京大學醫學院鼓樓醫院以“線上線下，同質管理”為原則，構建“醫院-社區”聯動糖尿病“互聯網＋護理服務”平臺，將數據交互、風險預警、智能質控、數據分析等功能結合起來。該項目的護士憑“互聯網＋護理服務”培訓合格證書上崗，提升護理服務質量，與社區服務中心聯動增加護士的主觀能動性，全程質量控制有效保證護患安全，整合電子化表單的設計，提高了工作的效率。

2.3 可穿戴設備

高血糖是糖尿病的主要特征之一，在其治療過程的“五駕馬車”中，血糖監測是重要組成部分。研究表明，加強對血糖的監測能有效減少糖尿病的病死率[19-20]。傳統的血糖監測是在患者復診時，醫務工作者利用血糖監測儀獲取其當下血糖水平，對平時的血糖波動情況無法了解，無法根據實際情況調整診療計劃，血糖控制效果欠佳[21]。動態血糖監測系統（continuous glucose monitor system，CGMS）在二十世紀七十年代被發明，1999年得到FAD批準并投入臨床，2001年在中國上市，2002年作為一種新的監測手段開始應用于臨床[22]。多項研究結果顯示[23-25]，CGMS能有效提高糖尿病患者血糖監測依從性，降低血糖發生率，減少低血糖發生時間，改善患者生命質量。臨床工作者根據CGMS反饋的結果可以更好地制訂治療及干預措施，為實際用藥提供參考。目前，1型糖尿病的管理已經與智能手機、連續血糖監測（CGM）和胰島素泵等新技術相聯系，人工智能（AI）社區就是基于這一點，提出基于AI進行糖尿病健康管理的監控，已經提出了推注計算機（BC），決策支持系統，并將用于胰島素注射和測量血糖水平的設備納入其中。

2.4 電子信息檔案的建立

電子健康檔案（electronic health records,EHR）以居民為中心，記錄人們的個人健康情況以及住院時的疾病信息。Moreno-Iribas等[26]研究表明，在初級保健EHR中發現的2型糖尿病診斷的高敏感性和特異性，使電子檔案數據庫能夠成為基于人群的2型糖尿病事件和流行監測以及監測糖尿病患者護理質量和健康結果的良好來源，從EHR中獲得的信息可以很好地估計35～84歲人群中的2型糖尿病的患病率。

Herrin等在2012年[27]和2015[28]年的研究結果均顯示，在臨床中，應用EHR可以有效地改變糖尿病患者的健康保健和臨床結局，其對糖尿病健康管理有很大作用。2004年，我國劉曉宇等[29]開始著手于糖尿病臨床病案資料數據庫的建立。

3 現存問題及對策

3.1 服務質量評價不明確

護理質量評價標準是衡量護理工作的準則。但“互聯網＋護理服務”與傳統護理相比在護理評價指標方面還有很大不足。傳統護理服務是在正規醫療機構下進行，有醫療設備做后盾，在出現突發情況時能夠第一時間給予患者最有效的搶救。但“互聯網＋護理服務”在治療過程中若遇到藥品安全、變態反應等問題時很大概率不能及時處理，增加醫療風險。其次太多軟件在派遣護士時沒有根據護士的專長為患者提供護理，評估機構也不夠專業，對患者的疾病等級沒有專業性的劃分，護士不知道疾病程度，很難把握護理程度，使得優質的護理服務不能得以體現。最后關于“共享服務”有關APP在應用商店缺乏有效評價，用戶僅依據產品簡介很難做出評價，導致護理服務質量難以提高。

對策：①嚴格評審機制。學習日本和德國將護理服務分為4個階段，即申請受理、接受調查、審核判斷和結果執行由機構委員會進行初步調查，醫院機構護理部二次認定，根據病情嚴重程度劃分等級[30]。②護士能級劃分。美國根據護士受教育程度及工作經驗擔任不同級別的職務，每一級別都有對應的名稱和職責，自上而下分別是：護理行政管理者、開業護士、注冊護士、職業護士和助理護士。英國護理人員的分級是助理護士、C級注冊護士和D級新資格護士、D級有經驗護士和F級高級護士、G級主管護士。新加坡護理人員分級為護理員、助理護士、注冊護士。我國可以學習他國，并根據我國目前的多層級護理教育體系將我國護士進行相應的能級劃分，患者接受評審，機構根據疾病嚴重程度派遣不同等級護士，盡量將護士等級細化，從而避免輕癥重判和重癥輕判。③結果評價客觀。可以采用2013年Morris等[31]研究開發的居家第二代質量指標（改良的質量指標）。

3.2 價格昂貴

我國服務費用較高，“互聯網＋護理服務”依托于互聯網設備，耗材且交通成本較高，約為患者在醫療機構接受相同服務的5～20倍左右，普通家庭難以承受[32]。

對策：①效仿日本建立長期護理保險制度。②政府給予相應政策支持。

3.3 安全無保障

患者方面：主要顧慮有“上門護理的安全”“藥物的安全”“擔心信息泄露”等。何雨芯[33]研究居民不愿意接受“互聯網＋護理服務”的原因包括：擔心上門服務人員專業技能不過關和服務質量以及缺乏正規醫療環境和醫院的監管，安全性不高。同時李淑民發現[34]，Android手機在給人們帶來方便的同時，也存在潛在的用戶隱私泄露安全隱患。護士方面：主要顧慮集中在“用人單位不允許”“醫療糾紛”“自身安全”等。何雨芯[33]研究護理人員不愿意參與“互聯網＋護理服務”的原因中，排名較靠前3項為“擔心醫療風險”“擔心醫療糾紛”“擔心人身安全”，且臨床護士女性護士居多，女性護士單獨到患者家中執業，可能增加護士的安全隱患[35]。

對策：①資質審核。為保證護患雙方安全，世界衛生組織或醫療機構會對服務背景和護士資質進行審核，我國在實行“互聯網＋護理服務”時一定要嚴格資質審核；②信息加密和權限控制。可以借鑒夏冬云等[36]在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院探索“互聯網＋護理服務”安全管理模式中，對用戶密碼等敏感信息所進行的bcrypt加密，同時采用HT-TPS傳輸協議，對患者和照看者身份進行人臉識別和登錄時授權，對數據傳輸和訪問權限管控等措施；③質量控制。借鑒楊海英等[37]自主研發的糖尿病“互聯網＋護理服務”平臺采用的事前、事中、事后管理原則。

4 小結

我國“互聯網＋護理服務”目前尚處于初級發展階段，該項模式的開展一方面緩解我國醫療資源緊張的問題；另一方面還能使我國部分患者能夠享受居家護理的便利。針對糖尿病患者的健康管理，目前主要是在醫院-社區-家庭三元一體化方面的不斷完善，主要有APP和相關平臺的開發。但由于護士多點執業政策不完善，護理評估質量標準不明確，護患安全，收費服務等諸多原因，導致我國的護士上門服務發展較為緩慢。但隨著我國經濟的進一步的發展，護士上門服務會有更為廣闊的市場，優化國內醫療服務，拓展護理半徑，打破時間和地域的限制，提高護理服務質量。