體位干預對管飼飲食患者并發反流與誤吸干預效果的Meta分析

任羽雯 顧嬌嬌

管飼飲食是臨床重要的腸內營養支持方式，指通過管道將流質食物、水分及藥物灌入患者胃或腸內，以提供營養支持，適用于昏迷、口腔疾患、早產兒及危重患者等難以經口進食的患者。反流與誤吸是管飼營養支持最常見的并發癥之一，且其發生率及嚴重程度通常可以通過護理干預進行控制[1-2]。2019年，歐洲腸內營養學會（ESPEN）發布的《ESPEN家庭腸內營養指南》推薦：抬高床頭是減少家庭腸內營養（HEN）發生反流與誤吸的方法之一[3]。臨床工作中，護士也可以通過改變患者管飼體位來降低反流與誤吸的發生率。但是目前對于管飼時床頭抬高角度及患者體位未見明確的循證證據。因此，有必要尋求適合中國人群管飼飲食的體位管理方案，以期為臨床實踐中管飼飲食的合理體位選擇提供一定依據。

1 研究方法

1.1 納入條件

（1）研究類型：對照試驗研究。

（2）研究對象：研究對象為人類;給予管飼飲食，包括胃管喂養與腸管喂養。

（3）干預措施：對照組管飼飲食床頭抬高角度＜30°，干預組管飼飲食床頭抬高角度≥30°；對照組管飼飲食行左側臥位，干預組管飼飲食行右側臥位。

（4）結局指標：主要結局指標包含管飼并發癥反流（包括反流次數及反流率）、誤吸（包括誤吸次數及誤吸率）

1.2 排除條件

重復發表的文獻;未公開發表的文獻; 數據相同或無法獲取數據的文獻; 不以體位管理為單一干預措施的文獻。

1.3 檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Science（WoS）、Embase、CINAHL Complete護理學全文數據庫、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（Wanfang Data）、維普網（VIP）、中國生物醫學文獻服務系統（Sinomed）8個數據庫，檢索建庫至2021年11月30日公開發表的臨床實驗研究。

中文檢索式為“SU=(鼻飼+管飼+腸內營養+營養支持）*（反流+誤吸）*（體位+姿勢+預防+護理）”；英文檢索為MeSH主題詞加自由詞檢索，其 中MeSH主 題 詞 為“Laryngopharyngeal Reflux，Heartburn，Rumination Syndrome，Bile Reflux，Gastroesophageal Reflux，Duodenogastric Reflux，Pneumonia, Aspiration，Respiratory Aspiration，Respiratory Aspiration of Gastric Contents，Posture，Prone Position，Supine Position，enteral nutrition”（以Pubmed為例見表1）。

表1 Pubmed檢索策略

1.4 文獻篩選與資料提取

圖1 文獻篩查流程圖

1.5 文獻質量評價

使用Revman軟件內置的Cochrane 偏倚風險評估工具RoB2對最終納入的對照試驗研究進行文獻質量評價。評價內容包括隨機序列的產生和分配隱藏、研究者與受試者施盲、研究結局盲法評價、結局數據完整性、選擇性報告研究結果及其他偏倚來源。對以上6個方面的偏倚風險逐一以“高偏倚風險”“低偏倚風險”和“不清楚”來表示[4]。

1.6 統計學方法

本研究應用Rve Man 5.3進行分析，首先進行各研究間異質性分析，若I2<50%，P＞0.01，則采用固定效應模型進行Meta分析；若I2≥50%，P≤0.01，則采用隨機效應模型進行Meta分析。當明確研究異質性來源為結局指標不同時，則進行描述性分析和比較。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

以建立的檢索式進行初步檢索后共獲得3962篇文獻，其中英文519篇，中文3443篇，另有1篇英文文獻通過滾雪球方法納入，用EndNote去重后得到3512篇，查閱題目與摘要進行初次篩選后獲得文獻863篇，查閱全文再次篩選后獲得文獻45篇，最終納入Meta分析文獻29篇，其中英文4篇[5-8]，中文25篇[9-33]。文獻基本資料見表2。

2.2 納入文獻質量評價

使用Cochrane風險偏倚評估工具對納入的29項對照試驗研究進行質量評價。共計3篇A等，18篇B等，8篇C等，見表2。

表2 納入研究基本資料及質量評價

續表

2.3 Meta分析結果

2.3.1 床頭抬高大于等于30°與小于30°

2.3.1.1 反流發生率 本研究納入對照試驗研究中，共15項研究報道了反流發生次數或發生率[6,9-

10,14,17-19,21,24-25,27-30,33]，研究間異質性較大（I2=54%,P=0.007），因此，合并效應量OR采用隨機效應模型。結果顯示，兩組患者反流發生率差異有統計學意義[OR=0.43， 95%CI(0.37～0.50),P<0.00001]。見圖2。

圖2 反流發生率的比較

2.3.1.2 誤吸發生率 本研究納入對照試驗研究中，共7項研究報道了誤吸發生次數或發生率[13,15,20,23,25-26,33]，研究間異質性較大（I2=81%,P<0.00001），因此，合并效應量OR采用隨機效應模型。結果顯示，兩組患者反流發生率差異有統計學 意 義[OR=0.17，95%CI(0.07～0.39),P<0.00001]。見圖3。

建筑工程的質量關系著人民百姓的生命安全，需要從業者予以重視，要在意識層面上使房屋建筑管理人員具有質量管理與安全責任意識，對工程中每一個環節進行嚴格的把控。土建施工過程復雜，施工質量問題有可能會出現在所有的施工環節之中，對質量控制工作落實的好壞會對整個建筑工程的質量造成影響。

圖3 誤吸發生率的比較

2.3.1.3 吸入性肺炎發生率 本研究納入對照實驗研究中，共10項研究報道了吸入性肺炎發生次數或發生率[7-8,12,16-17,22,24,29,30,33]，研究間異質性較小（I2=42%,P=0.08），因此，合并效應量OR采用固定效應模型。結果顯示，兩組患者反流發生率差異有統計學意義[OR=0.35，95%CI(0.25～0.50),P<0.00001]。見圖4。

圖4 吸入性肺炎發生率的比較

2.3.1.4 嗆咳發生率 本研究納入對照試驗研究中，共7項研究報道了嗆咳發生次數或發生率[10-11,20,22,24-25,27]，研究間異質性較大（I2=82%,P<0.00001），因此，合并效應量OR采用隨機效應模型。結果顯示，兩組患者反流發生率差異有顯著統計學意義[OR=0.26，95%CI(0.15～0.46),P<0.00001]。見圖5。

圖5 嗆咳發生率的比較

2.3.1.5 嘔吐發生率 本研究納入對照試驗研究中，共3項研究報道了嘔吐發生次數或發生率[20,22,27]，研究間異質性較小（I2=0%,P=0.53），因此，合并效應量OR采用固定效應模型。結果顯示，兩組患者反流發生率差異有統計學意義[RR=0.22，95%CI（0.14～0.34）,P<0.00001]。見圖6。

圖6 嘔吐發生率的比較

2.3.2 左側臥位與右側臥位本研究納入RCTs中，共3項RCTs報道了并發癥發生次數或發生率[5,31-32]，因納入文獻結局指標不同，故采用描述性分析。Blumenthal等[5]于1982年對18例患者進行了管飼左右側臥位干預實驗，研究表明，左側臥位反流發生數（n=4）大于右側臥位反流發生數（n=3）。王紅等[31]于2019年對60例患者進行了管飼患者左右側臥位干預實驗，研究表明，左側臥位誤吸發生數（n=4）小于右側臥位誤吸發生數（n=11）。鄭曉燕等[32]于2020年對20例患者進行了管飼患者左右側臥位干預實驗，研究表明，左側臥位反流誤吸發生數（n=0）小于右側臥位反流誤吸發生數（n=1）；左側臥位與右側臥位吸入性肺炎發生差異無統計學意義（n=0）。

3 討論

3.1 反流及誤吸與吸入性肺炎、嗆咳及嘔吐的關系

研究發現，在對誤吸進行統計研究時出現了大量嗆咳與吸入性肺炎的數據。誤吸是胃內容物經食管逆流至咽喉會厭腔，流入或吸入了氣管內，而嗆咳與吸入性肺炎則是誤吸的并發癥[34-35]。反流物刺激咽喉部引起嗆咳，而若進入下呼吸道，則可誘發吸入性肺炎。若能夠控制誤吸的發生率，則同時也能夠降低嗆咳與吸入性肺炎的發生率。同樣，反流與嘔吐也存在相關性，反流根據消化道內容物反流高度可分為胃食管反流與反流（反流至口腔或咽部）兩種，當反流達到口腔或咽部時，消化道內容物刺激口咽部可誘發嘔吐。若能夠控制反流的發生率，同時也能夠降低嘔吐的發生率。

3.2 床頭抬高≥30°與管飼并發癥關系

Meta分析研究表明，管飼體位床頭抬高≥30°能夠有效降低誤吸、反流、吸入性肺炎、嘔吐、嗆咳等管飼并發癥的發生率。可能是由于當床頭抬高≥30°時，食管開口與咽喉部的氣管開口高于胃平面，并且有利于食物向下運動到空腸，減輕胃部負擔，降低了胃內容物到達咽喉部的機會。同時，2021年發布的《中國卒中腸內營養護理指南》[36]推薦，腸內營養時不僅應抬高床頭≥30°，且應在腸內營養后繼續維持該體位＞30 min。同時，本研究進一步對不同年齡劃分人群進行了亞組Meta分析，發現青壯年及中年患者與老年患者在管飼時同樣適用床頭抬高≥30°的體位（P<0.00001）。管飼時床頭抬高≥30°在不同年齡劃分人群間的適用性并無差異。

3.3 左側臥位與誤吸的關系

研究納入的文獻中，有兩項RCTs表明，左側臥位能夠降低患者誤吸發生率[31-32]。正常人的支氣管左右支存在形態上的差異，右主支氣管粗而短，走向較垂直，左主支氣管細而長，走向較平行，當發生反流時，反流物則更容易進入到右主支氣管。故左側臥位能夠使右主支氣管處于高位，能夠降低誤吸的發生率。

3.4 老年患者易發生管飼并發癥

本研究通過對納入文獻的一般資料進行匯總分析后，發現目前對于體位干預用于管飼飲食并發癥反流與誤吸效果的研究人群集中于老年患者（納入2099例患者，占總患者數的75.29%）與神經系統疾病患者（納入1532例患者，占患者總數的54.95%）。當患者由于各種原因發生外周與中樞神經系統損傷時，常會影響吞咽功能[37]，大幅提升了患者管飼并發癥的發生率。老年患者隨著消化系統的退化，會發生胃腸道黏膜和平滑肌萎縮，彈性降低，腸上皮細胞減少，小腸絨毛膜增寬、變短，結締組織增多，纖毛活動減弱，腺體萎縮腸液分泌減少，腸壁血管硬化，從而引起胃腸蠕動減慢，排便過程延緩，導致老年患者進行管飼時更容易發生管飼并發癥。

3.5 本研究對臨床及未來研究的啟示

2015年，王銀云等[38]對15項關于成人喂養體位與相關并發癥影響的研究進行了Meta分析，本研究在此基礎上進行了更新，擴大了納入人群的同時增加了2016年至今的研究。本研究通過Meta分析方法，對納入的29篇文獻進行了分析。結果提示，在進行臨床管飼護理時，建議患者取體位為床頭抬高≥30°的半臥位，并且保持該臥位>30 min。而對于誤吸發生風險高的患者，建議采取右側臥位。未來研究可以開展更多大樣本、多中心的RCTs，加大對于不同側臥位影響管飼并發癥的研究力度，以期為臨床實踐中管飼飲食的合理體位選擇提供更多循證證據。