醫(yī)護一體化模式應用于留置改良型中長導管患者中的效果觀察

萬蓉 顧麗磊 朱康平 袁圓 楊衛(wèi)林

美國靜脈輸液護理學會（Infusion Nursing Society, INS）編制的2016版《輸液治療實踐標準》中建議，在考慮藥物輸注特性并結合預期治療時間，中等長度導管可用于1～4周的輸液治療[1]。專家共識[2]中指出，中等長度導管如果使用適當，可以使用數(shù)月，適應證范圍廣，可用于預計治療時間1～4周的患者、持續(xù)輸注等滲或接近等滲藥物的患者、短期靜脈注射萬古霉素的患者（少于6 d的治療）、需要持續(xù)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的患者、間歇性或短期內(nèi)可輸注高滲透壓和腐蝕性藥物等（因存在未被檢測的外滲風險，需謹慎）。隨著技術的發(fā)展，改良型中長導管尖端位置由腋靜脈胸段改良到鎖骨下靜脈，因位置改變其導管適應范圍更廣。因此，中等長度導管在臨床使用中對比其他輸液裝置占有明顯優(yōu)勢，目前已在國內(nèi)多個疾病臨床領域應用[3-4]。為了實現(xiàn)中長期輸液患者的“一針化”治療，減輕患者痛苦，提高患者滿意度，本研究將醫(yī)護一體化模式應用于改良型中長導管置入術患者中，探討該模式對留置改良型中長導管患者的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1—10月在我院腫瘤科接受治療且符合留置改良型中長導管的患者200例為研究對象，納入條件：持續(xù)藥物輸注時間均在1周以上；均具備良好的認知能力及一定的閱讀能力；均能遵照醫(yī)囑持續(xù)接受治療；對本研究知情。排除條件：存在精神及溝通交流障礙；因病情嚴重長期處于昏迷；治療期間死亡者。遵循組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各100例。對照組中男65例，女35例；年齡20～74歲，平均49.55±7.24歲。觀察組中男66例，女34例；年齡19～75歲，平均49.62±7.35歲。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。中等長度導管（MC）采用佛山特種醫(yī)用導管有限責任公司生產(chǎn)的舒貝康單腔三向瓣膜一體化式導管（型號PD-4Fr-1，30 cm）及相關套件，高級醫(yī)用硅膠材質(zhì)，質(zhì)地柔軟。兩組均采用超聲引導下改良塞丁格技術置入。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組實施常規(guī)護理。根據(jù)患者的病情、治療所用藥物及時間，責任護士向患者及家屬常規(guī)講解靜脈安全用藥的相關事項、置入改良型中長導管的重要性及置入后的護理內(nèi)容，患者有置管意愿后，再由科室專業(yè)置管資質(zhì)者進行全面溝通簽署知情同意書后置入導管，導管置入后嚴格落實導管維護工作，攜管期間導管維護、健康教育、用藥護理、心理護理及拔管等均由責任護士完成。

1.2.2 觀察組實施醫(yī)護一體化護理模式，具體內(nèi)容如下。

（1）建立醫(yī)護一體化置管團隊：由床位護士、經(jīng)治醫(yī)師、專業(yè)置管護士、醫(yī)院靜療專項技術組骨干及邀請攜管成員組成。團隊成員共同為有置入改良型中長導管適應證的患者進行多方位全面評估，與患者及家屬有效溝通。團隊成員在協(xié)作中有分工，①經(jīng)治醫(yī)師講解治療方案與靜脈用藥目的。②床位護士講解靜脈治療的途徑與安全輸注要求。③專業(yè)置管護士講解改良型中長導管穿刺過程、配合事項、日常維護及相關并發(fā)癥。④邀請攜管者講解親身感受與治療的安全性、舒適性。⑤醫(yī)院靜療專項技術組骨干參與難穿刺者的置管，為專業(yè)置管護士提供技術支持。患者簽署知情同意書后由專業(yè)置管護士完成置管。

（2）建立醫(yī)護一體化查房制度：①醫(yī)院靜療專項小組成員參加科主任每周組織的查房1次，共同全面了解中長導管留置患者的治療情況及留置情況，及時了解留置導管患者的需求，對護理要點與注意事項予以針對性指導。②小組成員每日與醫(yī)生共同參加晨間查房與交接班，及時全面動態(tài)掌握患者的病情與治療方案。③醫(yī)護間保持有效溝通，實時動態(tài)跟進，不斷改進護理方案。

（3）開展醫(yī)護一體化工作交流會：①針對患者的家庭、社會和心理等影響因素進行討論，及時掌握對患者疾病治療效果造成不良影響的因素。②探討改良型中長導管留置期間的各種問題，醫(yī)院靜療專項小組成員參加并及時予以干預。③重視改良型中長導管留置對患者日常生活造成的不良影響，結合患者的實際情況進行綜合考慮，醫(yī)護配合做好患者的日常生活護理。

（4）組織醫(yī)護一體化護理模式的培訓：以改良型中長導管留置患者日常治療及護理工作中存在的問題為基礎，由醫(yī)院靜療專項小組成員或?qū)I(yè)置管護士有計劃地對置管小組成員進行培訓，內(nèi)容包括改良型中長導管的臨床應用及其相關知識、中長導管留置期間的注意事項及異常情況的處理。開辦專項維護技能培訓，演示置管過程，制作視頻進行教學，讓醫(yī)護人員更加全面了解并掌握改良型中長導管的留置與維護知識，共同提升改良型中長導管應用價值。

1.3 評價指標

對兩組患者留置改良型中長導管的依從性、護理滿意程度及并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較。

（1）留置改良型中長導管的依從性：記錄兩組患者接受改良型中長導管置入情況及置入后置入側(cè)肢功能鍛煉依從性。患者置入側(cè)肢體活動次數(shù)大于或等于每日規(guī)定次數(shù)為有效鍛煉，即遵醫(yī)行為良好；小于規(guī)定次數(shù)為遵醫(yī)行為差。

（2）滿意情況：采用自擬問卷由患者出院時填寫完成，項目共包含7個方面，總分100分，≥70分為滿意，<70分為不滿意。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：收集兩組患者留置改良型中長導管期間并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥包括感染、靜脈炎、皮膚過敏、導管堵塞、非計劃性脫管等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者改良型中長導管置入情況及依從性比較

觀察組患者接受改良型中長導管置入率高于對照組，置入側(cè)肢體功能鍛煉依從性高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者改良型中長導管置入情況比較

表2 兩組患者置入側(cè)肢體功能鍛煉遵醫(yī)行為良好情況比較

2.2 兩組留置改良型中長導管患者護理滿意率比較

觀察組留置改良型中長導管患者滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組留置改良型中長導管患者護理滿意率比較

2.3 兩組留置改良型中長導管患者相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組感染、靜脈炎、皮膚過敏、導管堵塞、非計劃性脫管等相關并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組留置改良型中長導管患者相關并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 醫(yī)護一體化模式能全面了解患者治療需求，為其合理應用輸液工具

靜脈輸液是臨床上最常用的治療手段之一，傳統(tǒng)靜脈穿刺方法會給患者帶來一定的痛苦[5]，隨著輸液工具的不斷發(fā)展及選擇的多樣化趨勢，合理選擇輸液工具可以減輕患者反復穿刺的痛苦和減少輸液并發(fā)癥的發(fā)生[6]，繼而顯著提高患者的生活質(zhì)量。

MC與外周靜脈留置針、經(jīng)外周置入中心靜脈導管（PICC）、中心靜脈導管（CVC）及植入式靜脈輸液港（PORT）相比，具有穿刺速度快、安全性高、維護成本低等優(yōu)勢，能為患者提供了一條經(jīng)濟、安全的靜脈輸液方式[7]。根據(jù)臨床實踐，中長導管的留置對患者正常生活限制較大，加上患者對中長導管的自我護理了解不足，容易引發(fā)各種不良事件，患者在長期治療過程中容易產(chǎn)生抵觸情緒，導致其治療依從性下降，影響疾病治療效果[8]。臨床護理中常規(guī)的護理模式能在一定程度上讓患者的導管留置得到有效維護，減少導管相關不良事件的發(fā)生，但患者的治療依從性難以得到提升，不利于其治療方案的順利實施[9]。本研究應用醫(yī)護一體化模式，小組成員對改良型中長導管的留置及其作用進行詳細說明，患者對中長導管的臨床應用有深入認知，大大提高了置管依從性。

3.2 醫(yī)護一體化模式能提升患者就醫(yī)體驗，提高置管依從性

醫(yī)護一體化模式是臨床護理模式中的一種，其要求醫(yī)生與護士協(xié)同為患者提供個體化醫(yī)療服務，以此讓醫(yī)療服務質(zhì)量得到提升，為患者的治療效果提升奠定良好的基礎。對于中長導管留置患者，其在治療期間需要注意的事項較多，醫(yī)護人員在開展治療及護理工作時，難以有效完成對各種注意事項的處理，容易導致患者的醫(yī)療服務體驗下降而出現(xiàn)依從性下降的情況[10]。本研究應用醫(yī)護一體化模式，能有效加強醫(yī)護人員的相互配合，更好地完成各種注意事項的處理，減少患者治療期間的影響因素，提升了患者的醫(yī)療服務體驗，促使其置管依從性與應用效果的提升。

3.3 醫(yī)護一體化模式能改善醫(yī)護患關系，提高患者護理滿意度

醫(yī)護一體化管理模式屬于新型護理模式之一，主要是由醫(yī)生護士共同對患者實施相關治療護理，醫(yī)護一體化管理模式打破了原有的醫(yī)生與患者、護士與患者兩條固定的平行線格局，重新建立醫(yī)生、護士和患者之間三位一體的嶄新格局[11]。無論在置管前、置管中或是置管后，均有較為固定的醫(yī)護團隊成員共同做溝通、解釋、指導工作，過程中出現(xiàn)任何問題，都能得到及時有效的解決，醫(yī)護團隊全程跟進為患者整個帶管過程提供了方便，置入改良型中長導管能夠較好完成高滲性藥物的基礎治療需求，繼而減少頻繁穿刺對患者帶來的機體痛苦，保證了患者的身心安全[12]，增強了對醫(yī)護人員的信任感，因此大大提高了患者的滿意度。

3.4 醫(yī)護一體化模式可降低留置改良型中長導管相關并發(fā)癥，提高護理質(zhì)量

患者在院期間，醫(yī)護聯(lián)合查房對患者信息掌握較為全面，能根據(jù)患者不同的文化程度、家屬與患者對疾病的認知程度、社會支持系統(tǒng)等進行個性化健康宣教，全程管理中有利于及時發(fā)現(xiàn)存在的潛在并發(fā)癥，便于及時干預解決；帶管期間反復叮囑注意事項，對于已經(jīng)出現(xiàn)置管后相關并發(fā)癥的患者，能得到及時處理；通過醫(yī)護患全力合作，對置管者進行科學的護理干預，增加導管的使用壽命，降低患者置管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究與姚勤學者[13]相似，由此可見，醫(yī)護一體化護理模式的應用可以提高改良型中長導管留置患者的依從性、滿意度，降低相關并發(fā)癥。

綜上所述，使用改良型中長導管對患者進行靜脈輸液，具有安全性高、減少反復穿刺、導管留置時間長等優(yōu)點，在進行靜脈治療時工具的選擇顯得尤其重要。“以病人為中心”的醫(yī)護一體化護理模式，其本質(zhì)就是醫(yī)護共同管理患者，醫(yī)護間密切協(xié)作有效溝通，實現(xiàn)了對患者全方位治療和護理管理，及時共同解決患者的問題，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，提升治療護理成效，達到信息共享，減少醫(yī)、護、患矛盾和糾紛，使患者更加滿意。