基層醫療衛生服務體系“碎片化”特征及重構研究*

鄧壽群，王靜雅，劉民

1.贛南醫學院農村（社區）醫學教育研究中心；2.贛南師范大學

在疫情防控常態化背景下，如何進一步健全與完善基層醫療衛生服務體系是當前迫切需求，然而在基層醫療衛生服務體系運行過程中的各類“碎片化”現象突出，嚴重影響并阻礙了基層醫療衛生事業發展進程。基于我國基層醫療衛生服務體系建設與完善過程中表現的各類碎片化現象，探討以協同視角提出解決基層醫療服務碎片化問題對策，對于深化基層醫療服務體系的改革，服務地方提供思路。

一、基層醫療服務體系“碎片化”內涵

“碎片化”（Fragmentation）一詞，本意指的是完整的東西破成諸多零塊。醫療服務體系“碎片化”是指醫療機構在醫療衛生與健康服務運行過程中，由于系統自身建設的不協調或資源配置的不合理等因素，出現效率低下、群眾就醫體驗差、滿意度不高、成本消耗過大等問題，從而導致醫療資源出現分割，連續性醫療衛生服務出現中斷的一種狀態。

基層醫療服務體系“碎片化”主要是指以農村基層和城鎮社區醫療機構在提供醫療衛生服務過程中由于協作機制不健全、缺乏醫療服務的聯通共享、人才匱乏、合作不夠、協同不強等問題，服務體系難以有效滿足廣大群眾的衛生與健康需求而出現的各類問題的總稱。

二、基層醫療服務體系“碎片化”特征與分析

近年來，我國醫療衛生事業水平得到長足發展，基層醫療衛生服務體系逐步健全與完善，呈現出農村居民看病受益、定點醫療機構業務收入增加、衛生事業發展的“多贏”局面[1]。但與此同時，基層醫療衛生服務體系“碎片化”現象依然十分突出，影響了整個醫療服務體系的健全與完善。依據基層醫療衛生服務體系發展現狀，其“碎片化”特征主要體現以下幾個方面：

（一）醫療資源分配碎片化

一是衛生人力資源配置不平衡。當前，基層醫療衛生機構普遍存在人員不足、素質不高等問題。雖然國家自2010年以來持續加大本科農村訂單定向的招生規模，但由于本科層次培養周期長、專科層次招生數量少，相對于日益增長的人民群眾健康與衛生需求來說，只能是杯水車薪。以江西省贛州市為例，全市19個縣（市、區）共計314個鄉鎮中心衛生院，截至2019年8月，首屆完成了住院醫師規范化培訓的本科層次畢業生僅有60人，即使到2020年，培養總數也只有182人，每個鄉鎮衛生院平均不到0.5人。單位負責人普遍反映：由于基礎弱、底子薄，衛生院根本留不住本科學歷畢業生，偶爾有那么一兩個，也是一考上證就走了[2][3]。

二是醫療設施分配不均。雖然近年來基層各種條件得到了很大改善，但條件依然落后，存在設施不齊、陳舊老化等問題，很多業務難以開展。由于基層經濟發展、教育水平落后，考慮到自己的發展尤其是將來子女的生活及教育等問題，也影響了很多畢業生扎根基層的信心。

三是醫保體系運行不均。目前，我國建立了世界上最大規模的基本醫療保障網絡，基本醫療保險參保人數超過13.5億人，從總體上基本實現全民覆蓋。但隨著城鄉一體化建設進程的發展，各類人群因工作崗位、身份變動的頻繁，依然存在接續難、轉移難等問題，城鄉居民醫保支付，其運行規則與基金管理也相對獨立，彼此之間缺乏有效的銜接，從而形成了一種“碎片化”獨立運行狀態。

（二）醫療服務的碎片化

一是醫療服務投入碎片化。近幾年來，國家和地方對醫療衛生服務投入總量在逐年增加，但基層醫療衛生服務的投入規模與增速遠遠落后于城市醫療衛生機構的投入。以江西贛州市為例，從2009年開始，在全市醫療設備總投入逐年遞增的情況下，鄉鎮衛生院醫療設備數量在全市總量的比例卻呈現逐年下降趨勢，從2009年的19.8%下滑到2013年的16.5%。二是服務部門碎片化。在各級醫療機構中，公共衛生服務、醫療服務、醫療保障和藥品供應等均為各級醫療機構的服務屬性，但因這些服務屬性分別由不同政府職能部門主管，部門間的分割難以形成醫療資源的共享和醫療行為的協同機制和效應。三是服務網絡碎片化。當前，由于各機構間擁有醫療資源的不均衡性，尤其農村三級服務網絡及村衛生室建設的滯后，崗位吸引力不夠，導致鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生單位公共衛生基本功能難以發揮，大多村衛生室名存實亡[4]。四是服務模式碎片化。盡管近年來三級醫療衛生服務能力得到很大提升，但城市社區服務中心（站）、鄉鎮衛生院、村衛生室及相關診所間存在經濟利益的差異性，各級接診、轉診服務不協同，大多從自身利益考慮，很少考慮病人離開醫療機構后的后續治療。

（三）醫療服務信息共享機制碎片化

一是信息采集機制碎片化。當前各級醫療機構的信息采集系統、標準和格式等分屬于不同平臺，各醫療機構對信息平臺的資金投入、技術水平等均存在較大的差異，尤其是基層醫療衛生機構，由于自身軟硬件發展的先天不足，其信息的同質化水平難以保證。二是信息共享機制碎片化[5]。在信息化時代，建立各級各類醫療機構信息共享機制，能提供高效、連續的就醫體驗，有效提升醫療機構衛生服務能力。但在信息的共享過程中，醫療機構一方面考慮到相關信息可能會造成個人隱私泄露，對患者造成巨大影響，故更傾向于對醫療服務信息進行保密而不愿意主動分享。另一方面，有些醫療機構把本部門的醫療服務信息視為部門的核心資源，不愿意合作與共享。

（四）醫學人才培養體系的碎片化

首先，人才培養方案碎片化。當前，醫學人才培養體系的院校教育、院校后教育以及繼續教育三個階段存在彼此割裂，相互銜接性不強等問題，人才培養方案的制定缺少利益相關方的相互參與和溝通，對醫學生服務基層的榮譽感和責任感教育的改革力度也不夠。

其次，課程設置碎片化。高等醫學院校重視理論課教學，忽視實踐課教學的現象依然存在，學科、課程之間均彼此獨立，以器官系統為中心課程體系改革力度依然不大，可供選擇的選修課比較少。簡單增設預防醫學、公共衛生等部分課程，沒有形成系統的人才培養教學體系，總學分偏多，學生自主學習和自我規劃空間小[6]。同時，對中醫藥基本理念與基礎知識強調不夠。推進健康鄉村戰略，需要我們堅持中西醫并重,傳承發展中醫藥事業。對中醫藥基本理念與基礎知識的掌握對基層醫務工作者提出了更高的要求和期望。基層人民群眾對中醫藥的概念比較深刻，而且大部分鄉鎮衛生院均設立了中醫科，但很多單位出現了有崗無人的現象。很多單位負責人談到，一方面確實招不到學中醫的畢業生，另一方面當前臨床醫學畢業生大多以西醫為主，對中醫的理念及基礎知識掌握不夠，這也是導致他們基層適應性差，抱怨英雄無用武之地的主要原因之一。

最后，教學方法的碎片化。以“學科為中心”的教育教學方法占據主導地位，以“學生為中心”和“自主學習”為主要內容的開放式、互動式教學方法推廣步履緩慢，教師講得多，學生學得少[7]。教師不能主動適應現代教育的要求，與現代信息技術融合不足，使用多媒體計算機及其教學軟件的能力有限，導致學生學習積極性、主動性不強，主動發現問題與解決問題的能力不高。

三、基于協同的基層醫療衛生服務體系構建

（一）機構協同，建立一體化的醫療保障體系

加快建立形成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，其他保障措施共同發展的一體化的醫療保障保險體系成為當前滿足廣大人民群眾的迫切需求。要改變當前基層醫療衛生體系碎片化運行現狀，需推進醫療、醫保、醫藥的機構“三醫聯動”，推動“兩保合一”向“三保合一”轉變，建立人社、衛生健康與民政等部門齊抓共管的機構協同管理機制，做到政策、人才、資源、信息、資金等的共享與協同。

（二）平臺協同，加快醫療保障信息平臺建設

隨著大數據時代的來臨，現代信息技術在醫療保險行業中廣泛應用，推進醫保信息化、標準化成為深化醫改的一個重要抓手，應全面推廣醫保電子憑證，加快醫保信息平臺建設和編碼標準落地[8]。而當前現有的醫保信息系統存在標準不統一，各地區、各部門之間的業務數據不互認，系統分割，難以共享，區域封閉等問題。隨著2021年全國醫保信息平臺全面建成之后，在人工智能和大數據等技術的加持之下，異地就醫包括異地門診報銷將更加便捷，藥品集中采購將更加低價，打擊騙保也將更加有力。

（三）服務協同，健全與完善三級醫療流程的聯通機制

為提升基層醫療衛生服務水平，醫療機構要打破服務的“碎片化”，健全與完善三級醫療聯通服務機制，建立以人為中心的救治模式是提供連續性服務的有效保障。以滿足群眾就醫需求為前提，以生命全周期，健康全過程為導向，建立上下聯動、整合優化資源、分級管理的工作機制體制，在穩定的分工協作、密切合作工作機制基礎上，建立三級醫療服務流程，逐步建立預防、醫療、康復連續性、全過程的服務模式，建立資源互補、相互協調、防治結合、聯防聯控、群防群治的基層應急管理服務網絡。

四、醫教協同，大力推進基層醫學教育綜合改革

首先，深化基層全科醫學人才培養模式改革。國家自2010年實施農村訂單定向醫學生免費培養計劃以來，為基層輸送了一大批合格全科醫學人才，有效提升了基層健康與衛生服務水平與質量，訂單定向培養全科醫學人才成為當前基層全科醫生隊伍的主要來源。在鄉村振興戰略背景下，應進一步精準調研，擴大農村訂單定向全科醫學人才培養規模，根據需求擴展專業設置，因地制宜、因校制宜地將“3+2”作為“5+3”模式的補充，定向培養助力全科醫生，滿足鄉村一級基層衛生醫療服務需求，擴大醫療服務范疇，源源不斷成就人才。其次，深化基層醫學人才培養體系改革。健全完善三階段連續統一的基層醫學人才培養體系，優化建設健康全過程的課程體系，完善覆蓋診療全過程的教學體系，提升職業素養教育教學效果，強化教書育人、實踐育人、科研育人、管理育人、服務育人、文化育人、協同育人機制。最后，推動醫教協同。創新形成政府、高校、用人單位等多方“協同招生、協同培養、協同就業、協同發展、協同共育”機制；加快形成按需招生、以用定招的人才供需平衡機制，依據社會醫療需求和學校的教育資源合理確定招生規模，促進培養人才與社會需求相適應。