人畜禽共患結(jié)核病防控現(xiàn)狀及展望

徐彩紅 周向梅 范偉興 趙雁林

1951年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和聯(lián)合國(guó)糧食及農(nóng)業(yè)組織(Food and Agriculture Organization of the United Nations，F(xiàn)AO)將人畜共患病聯(lián)合定義為“在人和脊椎動(dòng)物間自然傳播的疾病和感染”[1]。人畜共患病發(fā)病率較低，且不易診斷，常被社會(huì)忽視，但其危害都比較嚴(yán)重，不僅造成畜禽及副產(chǎn)品的損失，也危害人類特別是貧困地區(qū)畜禽養(yǎng)殖戶居民的健康，使社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、勞動(dòng)力缺失，已成為發(fā)展中國(guó)家偏遠(yuǎn)地區(qū)因病致貧和因病返貧的重要原因。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群引起的人畜共患疾病。人畜共患結(jié)核病最常由牛分枝桿菌引起。除人以外，結(jié)核病可侵害多種動(dòng)物，已發(fā)現(xiàn)約有50種哺乳動(dòng)物和25種禽類可感染該病。在家畜中，牛最易感，特別是奶牛。世界動(dòng)物衛(wèi)生組織(Office international des épizooties，OIE)將牛結(jié)核病列為B類動(dòng)物疫病，是必須通報(bào)的疫病；我國(guó)將其列為二類動(dòng)物疫病。結(jié)核病可在人、畜、禽之間相互傳播，動(dòng)物可以傳染給人，人可通過吸入含菌氣溶膠、食用未經(jīng)嚴(yán)格巴氏消毒的含菌牛奶或直接接觸受感染的動(dòng)物而發(fā)生感染。20世紀(jì)中前期，人和動(dòng)物結(jié)核病曾肆虐全球，被視為“白色瘟疫”，造成大量人畜死亡。隨著鏈霉素、異煙肼、利福平等抗結(jié)核藥品和結(jié)核菌素及卡介苗的研制成功并投入使用，結(jié)合“檢測(cè)-撲殺”措施，結(jié)核病的流行得到了逐步控制。但近些年來，隨著世界貿(mào)易和畜牧業(yè)的飛速發(fā)展、人口流動(dòng)，以及HIV感染和耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株的出現(xiàn)，結(jié)核病的流行趨勢(shì)仍不容忽視[2]。2020年WHO發(fā)布的全球結(jié)核病報(bào)告顯示，全球約1/4的人口感染結(jié)核分枝桿菌，2019年新發(fā)結(jié)核病患者約960萬例，死于結(jié)核病的人數(shù)約140萬例，其中，感染牛分枝桿菌的患者約14萬例，約1.1萬例患者死于牛分枝桿菌感染[3]。盡管美國(guó)和歐盟部分發(fā)達(dá)國(guó)家在對(duì)結(jié)核病的防控上取得了很大的成就，但是結(jié)核病仍然是目前乃至今后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)發(fā)展中國(guó)家乃至全球所面臨的嚴(yán)重問題。牛結(jié)核病是影響人結(jié)核病能否得到有效控制，是否能夠按期實(shí)現(xiàn)WHO提出的“終止全球結(jié)核病流行策略”目標(biāo)的重要因素[4]。為此，筆者系統(tǒng)梳理了人畜共患結(jié)核病的防控現(xiàn)狀，并提出未來防控工作的建議，旨在呼吁所有結(jié)核病利益相關(guān)者采取行動(dòng)，采用“同一健康”的理念，將牛結(jié)核病納入動(dòng)物控制計(jì)劃；同時(shí)，準(zhǔn)確診斷和治療由牛分枝桿菌引起的人結(jié)核病，從而有效控制人畜共患結(jié)核病，徹底消除結(jié)核病對(duì)人類的危害。

一、人畜禽共患結(jié)核病流行情況

(一)牛結(jié)核病流行情況

牛結(jié)核病是一種慢性消耗性傳染病，主要病原體是牛分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌，最常見的宿主是牛和羊。牛結(jié)核病是被忽視的人畜共患病之一，屬于直接傳播性人畜共患病，是一種由感染脊椎動(dòng)物通過直接接觸媒介物等機(jī)械性地傳播到人和動(dòng)物的人畜共患病。其病原體在傳播過程中很少或未增殖，也未經(jīng)過必要的發(fā)育階段[5]。

牛結(jié)核病在全球幾乎都有分布[6]。歐、美、澳洲等發(fā)達(dá)國(guó)家從20世紀(jì)初先后啟動(dòng)了牛結(jié)核病根除計(jì)劃。很多國(guó)家，如丹麥、比利時(shí)、挪威、德國(guó)、荷蘭、瑞典、芬蘭、盧森堡和澳大利亞等已經(jīng)宣布消滅了牛結(jié)核病；日本、英國(guó)、法國(guó)、美國(guó)、加拿大等國(guó)家基本控制了家畜牛結(jié)核病，但因部分地區(qū)存在牛分枝桿菌的野生動(dòng)物宿主而無法根除牛群中的結(jié)核病。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，發(fā)展中國(guó)家的牛結(jié)核病控制情況則參差不齊，多數(shù)亞洲、拉丁美洲、非洲國(guó)家和地區(qū)的牛結(jié)核病流行狀況都不容樂觀，并在不同程度上引起人結(jié)核病。巴西5個(gè)州開展的牛結(jié)核病患病率調(diào)查顯示，牛型結(jié)核菌素陽性率為0.1%～1.57%[7]。非洲東北部的蘇丹在屠宰牛中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其結(jié)核病患病率為0.18%[8]；埃塞俄比亞牛結(jié)核病患病率為1.5%～78%[9]。非洲坦桑尼亞一項(xiàng)調(diào)查顯示，約2%～35%的牛感染了結(jié)核病，6.5%的牛奶中可檢測(cè)到牛分枝桿菌。

我國(guó)牛結(jié)核病流行主要源于20世紀(jì)40年代國(guó)外患病奶牛的輸入，于20世紀(jì)50年代發(fā)生過大暴發(fā)，局部地區(qū)患病率曾高達(dá)36.4%。經(jīng)過有效防控，我國(guó)牛結(jié)核病患病率至1987年下降至5.4%[10]。我國(guó)曾在1985年和1987年開展過兩次奶牛結(jié)核病流行情況抽樣調(diào)查，結(jié)果顯示，牛結(jié)核病的患病率分別為5.8%和5.4%[11]。2001年在26個(gè)省(市、自治區(qū))的調(diào)查結(jié)果顯示，部分省份牛結(jié)核病患病率高達(dá)10.2%[12]。此外，部分牧區(qū)抽樣結(jié)果顯示，內(nèi)蒙古自治區(qū)4014頭奶牛的結(jié)核菌素陽性率為5.3%[13]；甘肅重點(diǎn)城市奶牛結(jié)核菌素陽性率為3.2%[14]。盡管我國(guó)沒有系統(tǒng)性的牛結(jié)核病的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，但從零散的數(shù)據(jù)也能看出，我國(guó)牛結(jié)核病流行情況不容樂觀，奶牛感染結(jié)核病情況嚴(yán)重。除此之外，很多地區(qū)考慮到多方面的問題而回避奶牛結(jié)核病問題[15]，尤其近年來我國(guó)奶牛在國(guó)內(nèi)流動(dòng)頻繁，勢(shì)必會(huì)對(duì)傳染病的控制構(gòu)成巨大隱患，如不從全國(guó)層面上進(jìn)行調(diào)控，奶牛結(jié)核病流行的問題可能會(huì)愈演愈烈。

結(jié)核分枝桿菌和牛分枝桿菌都是高致病性分枝桿菌，是人類結(jié)核病的主要病原。其中，牛分枝桿菌感染人群的疾病負(fù)擔(dān)可能被大大低估，特別是在牛結(jié)核病流行地區(qū)和頻繁發(fā)生人直接接觸受感染動(dòng)物或動(dòng)物產(chǎn)品的地區(qū)。

大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家在20世紀(jì)中葉基本控制了牛結(jié)核病，這些地區(qū)因牛分枝桿菌感染所致結(jié)核病患者基本絕跡。而在發(fā)展中國(guó)家，因?yàn)榕＝Y(jié)核病尚未被有效控制，可在不同程度上引起人結(jié)核病。在拉丁美洲，2%的肺結(jié)核患者(每年約7000例)因牛分枝桿菌感染導(dǎo)致；在非洲的坦桑尼亞，1993—1998年間，38%的肺外結(jié)核和4%的肺結(jié)核患者由牛分枝桿菌感染導(dǎo)致。而且，牛分枝桿菌感染所致結(jié)核病具有明顯的職業(yè)特點(diǎn)。調(diào)查顯示，大約70.7%～88.7%的患者為家畜飼養(yǎng)者或者從事畜牧業(yè)的人群[15]。據(jù)估計(jì)，在發(fā)展中國(guó)家，約有10%～20%的結(jié)核病患者是由牛分枝桿菌感染所致。并且，由于發(fā)展中國(guó)家的大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室不經(jīng)常進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定，只有少數(shù)實(shí)驗(yàn)室具備了鑒別牛分枝桿菌的能力，導(dǎo)致這一比例可能被大大低估。

WHO自2016年開始發(fā)布人畜共患結(jié)核病疫情數(shù)據(jù)，最近幾年數(shù)據(jù)基本保持平穩(wěn)。最新的2020年全球報(bào)告顯示，2019年全球約有14萬例新發(fā)人畜共患結(jié)核病患者。所報(bào)告的人畜共患結(jié)核病主要是指牛分枝桿菌感染所致。而鑒于其他分枝桿菌也可能導(dǎo)致人畜共患結(jié)核病，因此，人畜共患結(jié)核病的實(shí)際負(fù)擔(dān)可能會(huì)更高[3]。2019年我國(guó)結(jié)核病發(fā)病人數(shù)約80萬例；據(jù)估計(jì)，其中5%～10%的人結(jié)核病是由牛分枝桿菌感染引起[16-17]，尤其以15～20歲青壯年，生活工作環(huán)境艱苦且從事高強(qiáng)度勞動(dòng)者易患。隨著奶制品銷售量的提升，人畜共患結(jié)核病發(fā)病率也在上升[10]。我國(guó)在1979年、1985年和1990年開展的三次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)結(jié)核病患者中由牛分枝桿菌感染引起的分別占3.8%、4.2%和6.4%[18-20]。針對(duì)北京、上海、烏魯木齊，以及山西等地區(qū)的研究也分別報(bào)道牛分枝桿菌感染在未化療肺結(jié)核患者、結(jié)核病患者、骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者和脊柱結(jié)核患者中的比例分別為6.0%、0.4%、25%和12.8%[21-24]。

二、人畜禽共患結(jié)核病防控現(xiàn)狀

早在1960年WHO專家委員會(huì)第7次會(huì)議上就有專家曾指出“在那些還流行牛結(jié)核病的國(guó)家中，人類始終受到該病的威脅，除非消滅牛結(jié)核病，否則人類結(jié)核病的控制是不會(huì)成功的”，表明牛結(jié)核病是影響人結(jié)核病流行和控制的重要因素。2017年，WHO、FAO、OIE等機(jī)構(gòu)倡導(dǎo)聯(lián)合多部門合作應(yīng)對(duì)人畜共患疾病，號(hào)召多部門、多學(xué)科共同聯(lián)合，將動(dòng)物、人類和環(huán)境聯(lián)系起來，從而實(shí)現(xiàn)“同一健康”的目標(biāo)。

自2005年起，我國(guó)政府部門加強(qiáng)了對(duì)人畜共患病的重視，相繼出臺(tái)了《重大動(dòng)物疫情應(yīng)急條例》和《中華人民共和國(guó)畜牧法》等，加大了對(duì)人畜共患病，特別是畜間疫病的防治管理力度。但傳染源仍存在于自然界中，且生態(tài)環(huán)境的變化極易導(dǎo)致病原體變異；同時(shí)，伴隨著全球性畜產(chǎn)品貿(mào)易的流通，人畜共患病傳播的地理屏障逐漸消失，加之人們對(duì)人畜共患病的防范意識(shí)仍較淡薄，以及不科學(xué)的生活方式和飲食習(xí)慣，使得該類疾病的暴發(fā)與流行機(jī)會(huì)大大增加。目前，我國(guó)對(duì)牛結(jié)核病主要采取“監(jiān)測(cè)、檢疫、撲殺、消毒”的綜合防控措施，但仍缺乏預(yù)防和快速診斷的有效方法，人畜共患結(jié)核病防控尚存在諸多不足之處。

(一)人畜禽共患結(jié)核病防控機(jī)制不健全

張清元進(jìn)了孤兒院，算是年齡最大的。他在院里就成了大哥哥。院長(zhǎng)是一個(gè)二十多歲的女人，叫黎紅霞，人稱黎院長(zhǎng)。黎院長(zhǎng)要張清元去上學(xué)，張清元說不去。黎院長(zhǎng)問明原因，知道原來張清元是上過學(xué)的，因?yàn)榇蚣懿抛詣?dòng)退學(xué)了。張清元在黎院長(zhǎng)的引領(lǐng)下最終去了學(xué)校，校長(zhǎng)把張清元安排在初級(jí)班，而那班里都是些小娃娃，張清元坐在里面當(dāng)然要冒出半個(gè)身子來。張清元第二天就不去學(xué)校了，為了不讓黎院長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，他每天背著書包就在河壩柳林里玩，院里也只當(dāng)他是在上學(xué)。直到有一天，學(xué)校校長(zhǎng)找到了孤兒院，才知道張清元根本就沒有去學(xué)校上課。黎院長(zhǎng)看張清元的確不是讀書的材料，就干脆叫他回來幫幫忙，張清元反倒高興得不得了。

盡管我國(guó)相繼出臺(tái)針對(duì)畜間疫病的《重大動(dòng)物疫情應(yīng)急條例》和《中華人民共和國(guó)畜牧法》等有關(guān)法律條例，也有針對(duì)人結(jié)核病的《結(jié)核病管理辦法》和《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》等，但是人畜共患結(jié)核病防控的法律法規(guī)仍不健全，動(dòng)物疫病防控機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生防控機(jī)構(gòu)尚未建立有效的合作機(jī)制，多部門、跨學(xué)科的聯(lián)防聯(lián)控工作機(jī)制缺位。

(二)牛結(jié)核病綜合防治措施需要進(jìn)一步加強(qiáng)

盡管我國(guó)已將牛結(jié)核病列入法定檢疫傳染病，并且制定“監(jiān)測(cè)、檢疫、撲殺、消毒”的綜合防控措施。但由于檢測(cè)技術(shù)耗時(shí)費(fèi)力，檢測(cè)人員配置不全及補(bǔ)貼低，并且很多地區(qū)補(bǔ)償政策未落實(shí)到位，各地不檢或盲報(bào)現(xiàn)象還比較嚴(yán)重，而且即便檢測(cè)出陽性家畜，因?yàn)樯蠄?bào)和處理程序繁瑣，很多養(yǎng)殖戶參與淘汰陽性家畜積極性不高。此外，隨著我國(guó)畜牧業(yè)及禽畜產(chǎn)品跨區(qū)域交易日漸頻繁，動(dòng)物衛(wèi)生檢疫工作量增加，但相關(guān)檢疫人員數(shù)量卻越來越無法完全滿足檢疫需求。這勢(shì)必導(dǎo)致牛結(jié)核病持續(xù)流行并傳播給人類，從而危害人群特別是畜牧業(yè)從業(yè)人員的健康。

(三)人畜禽共患結(jié)核病流行情況被嚴(yán)重低估

最近二十幾年，我國(guó)未開展過全國(guó)牛結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，對(duì)人群感染牛分枝桿菌的情況也不甚了解。評(píng)估和確定人畜共患結(jié)核病負(fù)擔(dān)對(duì)于更好地防控人畜共患結(jié)核病十分必要。但是由于牛分枝桿菌引起的結(jié)核病在臨床上與結(jié)核分枝桿菌引起的結(jié)核病難以區(qū)分，極易造成誤診；同時(shí)，由于分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)和分離鑒定方法的限制，目前我們掌握的由牛分枝桿菌引起的人畜共患結(jié)核病負(fù)擔(dān)可能被嚴(yán)重低估，這也是導(dǎo)致人畜共患結(jié)核病被忽視的原因之一。

(四)人畜禽共患結(jié)核病防控意識(shí)有待提升

一方面，由于一些畜牧養(yǎng)殖戶、禽畜產(chǎn)品經(jīng)銷商的防控意識(shí)不足，對(duì)相關(guān)法律了解不夠，在養(yǎng)殖和銷售過程中可能不遵守動(dòng)物防疫相關(guān)規(guī)定，將未經(jīng)檢疫合格的牛羊混入本地牛羊群中，從而可能會(huì)導(dǎo)致病原體擴(kuò)散。另一方面，各級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)由于診斷能力有限、主觀認(rèn)知不足等，對(duì)人感染牛分枝桿菌的結(jié)核病也沒有引起足夠的重視。

三、人畜禽共患結(jié)核病防控展望

我國(guó)地域遼闊、環(huán)境復(fù)雜，結(jié)核病疫情負(fù)擔(dān)重，特別是在貧困偏遠(yuǎn)的畜牧地區(qū)，人畜共患病的防治難度較大。要做好人畜共患結(jié)核病的防控，需要從以下幾個(gè)方面開展工作。

(一)建立人畜禽共患結(jié)核病聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制

人畜共患病的防治是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，要用“同一世界，同一健康”的理念理解和防控，制定目標(biāo)和策略，建立醫(yī)學(xué)、生態(tài)學(xué)、獸醫(yī)學(xué)等多學(xué)科，畜牧、工商、交通、公安、衛(wèi)生、質(zhì)檢等多部門合作的防控體系。要明確相關(guān)部門和人員的防控職責(zé)，制定責(zé)任追究制，加強(qiáng)畜牧獸醫(yī)與公安、工商、城管等職能部門的聯(lián)合辦案，構(gòu)建信息共享、數(shù)據(jù)互通的防控系統(tǒng)，齊抓共管，建立長(zhǎng)效的多部門協(xié)作機(jī)制，共同做好人畜共患病防控工作。

(二)開展人畜禽共患結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，了解疾病負(fù)擔(dān)

了解人畜共患結(jié)核病的流行情況是科學(xué)防治人畜共患結(jié)核病的前提。由于各種原因，目前我們尚未準(zhǔn)確評(píng)估和掌握我國(guó)人畜共患結(jié)核病的發(fā)病情況和疾病負(fù)擔(dān)，特別是貧困地區(qū)的疾病負(fù)擔(dān)可能很大程度上被低估了。畜牧部門有必要和衛(wèi)生系統(tǒng)合作，加強(qiáng)牛結(jié)核病的流行病學(xué)和分子流行病學(xué)研究，重視人結(jié)核病的病原學(xué)研究，摸清人因感染牛分枝桿菌而患結(jié)核病的比例，為制定人畜共患結(jié)核病防控策略提供數(shù)據(jù)支持。

(三)加強(qiáng)聯(lián)合監(jiān)測(cè)，掌握動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)

目前，我國(guó)亟需建立完善的人畜共患結(jié)核病監(jiān)測(cè)防治體系。畜牧部門要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)奶牛出生、出售、流動(dòng)和檢疫記錄，對(duì)于重點(diǎn)地區(qū)工商、畜牧、動(dòng)物防疫、疾病控制等部門進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注牛結(jié)核病在畜間和人間的流行和傳播情況。

(四)加強(qiáng)研究，助力疾病防控

加強(qiáng)人畜共患結(jié)核病的科學(xué)研究，研發(fā)分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，提高牛分枝桿菌檢測(cè)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。建立全面的奶牛跟蹤系統(tǒng)，促進(jìn)分子流行病學(xué)的發(fā)展，收集全面可信的流行病學(xué)資料，從而確定牛結(jié)核病的傳播途徑，解決牛分枝桿菌在不同宿主之間，包括任何動(dòng)物間，以及野生動(dòng)物和牛群間的相互感染問題。深入討論如何應(yīng)用現(xiàn)有疫苗，并積極研制新疫苗。

(五)科學(xué)防治，消除疾病危害

我國(guó)目前對(duì)于牛結(jié)核病的防治通常以捕殺疑病動(dòng)物為主，但這并非是根本的有效解決方法。應(yīng)加強(qiáng)牲畜管理和畜間疫苗研究，采取以控制傳染源為主，開展健康教育、患者查治與管理、提供安全用水、開展監(jiān)測(cè)工作相結(jié)合的綜合性防治策略。

四、結(jié)語

人畜禽共患結(jié)核病在我國(guó)的流行形勢(shì)嚴(yán)峻，不容忽視，但對(duì)人畜禽共患結(jié)核病的防控尚未引起足夠關(guān)注。為進(jìn)一步降低結(jié)核病疫情，減少結(jié)核病對(duì)人群的危害，我們要用“同一世界，同一健康”的理念，建立多學(xué)科、多部門合作的聯(lián)合防控體系，狠抓防控關(guān)鍵點(diǎn)，科學(xué)開展檢測(cè)，全方位控制傳染源、切斷傳播途徑和保護(hù)易感人群，從而推進(jìn)人畜共患結(jié)核病的科學(xué)防治，助力終結(jié)結(jié)核病流行策略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。