結合案例學習在臨床醫學教育中的應用探討

蔣雪梅 王艷華

（三峽大學醫學院病理學系 湖北·宜昌 443002）

0 引言

傳統的授課方式是一種以教師為中心的教育方式，仍然是醫學和臨床教學中最普遍采用的教學方法，知識由教師傳遞，學生聽、記筆記、被動接受。這種方法有利于在有限的時間內記憶事實，而很少注意解決問題、批判性思維、團隊合作和自我激勵的學習。隨著醫學臨床知識和技術的不斷積累和進步，國際上越來越重視專業規范的醫學教育。醫學院校長期以來采用多種方法開發有效的教學方法。雖然扎實的臨床知識和操作技能基礎很重要，但近年來醫學生對醫學案例分析能力和現場反應技能和能力的培養已被提升到新的高度。案例學習（CBL）定義為一種基于病例分析的教育方法[1]，CBL與傳統教學方法明顯不同，旨在建立真實的醫學場景，促使學生識別和發展新的學習領域。鼓勵學生發揮主觀能動性，從我所學的范式向我想學的范式轉變[2]。CBL注重結果驅動，注重培養學生嚴謹的邏輯推理能力。在實際案例中，教師提出問題，學生結合所學知識進行分析、推導，最終解決問題。許多研究發現，CBL能有效提高住院醫師和醫學生的臨床實踐、問題解決和分析能力。同時，CBL注重通過臨床案例材料的編寫，通過教師的指導，幫助學生形成更有效的全面臨床思維習慣[3]。

基于案例的學習有效的激發學生自主學習的興趣，促進學生參與，培養學生的創新思維和科研能力，在培養學生主動學習能力方面具有很大優勢，因此越來越受到教育工作者的歡迎，并被廣泛應用于臨床醫學教育課程的教學中[4]。

1 案例學習在各臨床學科中的應用和探討

（1）在內科學中腎內科醫學既是一門復雜的學科，也是一門實踐性很強的科學，腎臟嚴重疾病是高度專業化領域。理論知識只是解決復雜臨床問題的基礎。因此，在高階學習能力方面，需要采取其它教學策略更有效。近年，腎臟學研究取得了重大進展，包括腎臟疾病發病機制的新認識、腎臟疾病病理變化深刻認識、腎臟疾病診斷標準的更新以及不斷發展的腎臟疾病治療策略。腎臟學教學本身是一項要求高、且復雜的任務。但腎臟學教學模式的相對滯后，傳統的教學模式無法滿足現代醫學的需要，因此對腎臟學教育工作者提出了挑戰。為適應當前醫學教育體系的要求，腎臟學教育工作者應注重培養學生解決復雜臨床問題的能力[5]-[6]。

腎小球疾病是導致終末期腎臟疾病的主要原因之一，其次癥狀體征相似，但發病機制和病理模式不同，理解和掌握起來比較復雜，耗費精力。Yang等選擇腎小球疾病模塊作為研究的主題探索了翻轉課堂結合CBL的教學方法。其重點是提高醫學生的批判性思維和解決臨床實際問題。所有的參與者事先都參加了同樣的實踐課程腎臟病講座。4學時講授了腎小球疾病，包括腎病綜合征和腎小球腎炎，最后通過數據分析發現翻轉課堂結合CBL方法提高了學生的技能和能力，并培養了高階認知能力。在課前課程中，提供自主節奏的課前學習，學生可以更有效地利用時間。在課堂上，強調高水平的認知能力，鼓勵學生利用他們所學的知識來解決更復雜的問題。這個輸出過程不僅涉及知識和理解，還涉及應用、分析和綜合的能力。因此，翻轉課堂結合CBL方法提供了一個循序漸進的學習過程，彌合了課前基礎知識學習與課堂應用和解決問題能力訓練之間的差距[7]-[8]。

（2）在外科學的甲狀腺結節診斷和治療是甲狀腺外科學生必須掌握的重點課程之一。Zhao等也探討了結合CBL的教學方法，在案例分析中，學生必須在一個相對現實的醫療場景中分析案例，利用所學知識試圖解決現實的醫療和臨床問題。在課前，教師準備課程視頻和補充材料。給學生們提供了綜合診療指南（中、英文）、與課程相關的5篇參考論文、30分鐘左右的手術視頻資料。每個學生都要求在課外時間復習這些材料。在課堂活動開始之前，學生們要求完成一項關于甲狀腺結節的32道選擇題的課前測驗。課程開始前，講師提供了一個簡短的主題介紹和課堂議程。接下來，展示了一個病例，并在老師的指導下進行了小組討論。在這些討論中，鼓勵與會者提出有關問題，并在互聯網和圖書館數據庫中尋求答案。第三步，每個小組學生代表進行陳述，回顧課文的要點，分享小組的答案提出的問題，并詢問任何未解決的問題。最后，老師總結了這節課，并復習了討論中提出的棘手問題。在課堂活動結束時，學生們要求完成課后測驗，測驗內容與課前測驗中出現的關于甲狀腺結節的問題相同。還要求完成一項由10個問題組成的調查，這些問題是關于他們在PBLCBL組合課堂上的感知和體驗。通過數據分析CBL教學方法在甲狀腺結節臨床課程中是有效的和可接受的。通過對兩組學生視角和自我感知能力的調查分析，發現結合CBL教學模式有利于培養創造性思維，也更符合醫學教學的總體目標。CBL教學方法對于提高醫學生和住院醫師在甲狀腺外科學習甲狀腺結節的臨床技能和能力是有效的[9]-[10]。

（3）Ding等在眼科學中選擇以視力下降為首發癥狀的糖尿病視網膜病變（DR）患者的主題讓學生參與，提高他們對醫學知識和臨床原理的理解，并優化他們的學習時間，使學生獲得診斷，選擇適當的治療方法，并應用所學的知識分析和解決臨床問題。在課前，一名課程講師與學生們分享了關于基于案例學習的介紹，以及關于臨床思維、信息檢索、演講和分析技巧的指導[11]。之前授課的PPT、教學視頻、經典案例通過QQ或微信發送給學生進行課外學習。學生需要通過互聯網搜索和復習相關的課程材料，并提出自己的問題和學習中的困難。教師和學生成立微信小組，學生可以通過微信向教師提出問題或尋求幫助，教師可以及時提供支持。為了鼓勵同學們共同努力，減輕學習負擔，案例學習小組進一步分為四個小組。每個小組都有一個題目，并準備了一份PPT在課堂上討論。共同努力編寫了相應的PPT，包括解決小組任何成員可能對該疾病的信息存在的問題和困難。每個亞組選取一位代表介紹本病的臨床表現（亞組1）、解剖和發病機制（亞組2）、診斷和鑒別診斷（亞組3）或預防和治療（亞組4）。課堂上，老師介紹案例和每組代表用PPT展示相關內容。隨后，教師對本病的解剖、病理機制、臨床表現、診斷、治療、預防等進行了簡要介紹，明確了本病學習的重點和難點。最后，教師總結循證科學的證據和來源，引導學生進行討論。在評價的過程中采用了主觀評價和客觀評價，課堂討論更有利于學生掌握考試重點。課前準備和課堂演示討論，突出了學生在教學過程中的主導地位，為學生提供了獨立思考的機會，增強了學生的學習熱情，促進了學生對糖尿病視網膜病變（DR）知識的掌握[12]。

（4）兒科的使命是吸引人才，傳授知識，發展能力，改善情景應對，以應對復雜的生理—心理—社會問題[13]。Pan等探討了一種將微電影技術（MF）與CBL模型（MF+CBL）相結合的創新教學模式解決上述兒科問題，一個可持續的學習機制，包括教育的四個重要元素：興趣（吸引力）、知識應用、勝任力和情景應對技能[14]。微電影作為一種藝術教學形式，將人際交往、價值觀等社會因素融入到場景中，有助于案例的創作。它充分利用了電影的表現力優勢，同時又更短、更具娛樂性和互動性。高效的制作周期和低成本保證了典型病例視頻采集在日常臨床工作中的可行性。此外，用視頻片段進行案例創作，可以避免嬰幼兒重復直接接觸的風險。MF+CBL模型通過講故事的技巧，在一個特定的社會文化背景，讓醫學生以不同的方式看待事物，通過應用知識尋求意義，加深他們對“有時治愈，經常緩解，總是安慰”這句格言的智慧的理解。通過比較傳統的LBL模型和創新的MF+CBL模型對學生能力發展的影響論證 MF+CBL模型的效果如下四個方面：①MF+CBL模式對學生更有吸引力，比教科書中的線條更生動，更有效地指導學生將基礎知識應用于臨床實際情況，縮小了知識與使用之間的差距。②MF+CBL模型在知識應用方面更有效，通過提供豐富的體驗實踐機會，增強了學生理解能力和臨床綜合能力，提高了學生的自動處理能力。③MF+CBL模型更有效地發展了學生的學習能力。MF+CBL通過學習創造力激發學生的思考和探究，從而幫助學生堅持學習。④MF+CBL模式更能促進學生的情景理解和應對。學習過程學生不僅要帶問題，還要帶解決方案。此外，在拍攝過程中，學生需要采訪醫院工作人員、患者及其家屬、媒體工作人員，加深了對臨床實踐和醫療中遇到的困境和社會壓力的理解，從而提高了情景應對技能[15]-[16]。

2 結合案例學習（CBL）的局限性

盡管結合案例學習如上描述的諸多有利方面，但是也有一些局限性，Yang等提出了一些人對課堂壓力給出了負面反饋。這種消極的反饋歸因于學習者不愿意在新的教學模式中發揮更積極的作用。因為翻轉課堂結合CBL是以學生為中心的主動學習，這對習慣了醫學院被動學習的學生來說是一個挑戰。對于這些學生來說，積極參與課堂陳述和討論的要求是額外的負擔，因此，壓力可能會降低學生對課程的滿意度。再就是沒有將學習擴展到課后工作，復雜性、間隔和時間限制是影響課外工作實施的關鍵因素[8]。另外Zhao等也提出了CBL要求教師投入大量時間進行準備，以積累足夠數量的病例來支持臨床教學。同時，CBL還要求教師創設一套問題讓學生討論，導致學生對學習體驗缺乏主動參與和普遍熱情。對學生領導特質的評估可能受到主觀因素的影響，在自我學習和團隊合作技能方面滿意度調查的內容可能存在偏差。研究基于一個甲狀腺結節病程比較短。只評估這種教學方法的短期效果。長期的觀察和實踐將使研究更加穩健，從而得出更有根據的評估結果[10]。Pan等談到在現實中，MF+CBL模式是一種對學生和教師都要求苛刻的教學方法。在學生自主學習意愿、創造性思維、表達意愿、教師處理創新技巧的能力等方面都存在局限性[16]。

3 結論

在當前的中國教育體制下，填鴨式學習可以在考試中取得更好的成績，因為學生獲得知識的方式不是內在的，而是基于學習環境或環境影響而獲得的。通過講座傳授知識的效率看似優越，但它的缺點是缺乏批判性思維，這可能會限制學生的能力發展到機械記憶的道路上。但是結合CBL模式，是一種有效而靈活的醫學教育方法，可以根據不同的教育情況進行調整。進一步從具體學科、學生課業、優化策略和評價體系等方面進行優化設計，增強教學效果，如果學生尋求表現好，有助于發展深入學習，這從分數到實力改變了學習的目標。所有成員獨立完成部分學習，促進學生的參與，案例學習課前準備更充分，反饋也更及時。具有鮮明、客觀、真實的特點，對典型案例進行詳細分析，它還有助于學生全面了解他們所研究的疾病，提高學生對專業領域的總體認識，有效提高了學生的自主學習能力，理解能力、師生互動能力、溝通能力、科研能力、團隊合作能力和知識吸收能力。同時有效減輕學生的課外負擔。優化學生的時間。案例學習通過精心選擇典型案例，結合臨床實踐，教會學生解決問題，讓學生體驗臨床實踐，讓學生認識到理論與實踐的關系，幫助學生從理論走向實踐，樹立解決問題的意識，培養良好的臨床思維方式。通過在這些不同臨床學科中結合CBL學習的探討，進一步涵蓋大學教育和醫院臨床實踐階段的課程，將會指導醫學教育的教學創新。