論醫療保險向可持續健康保障轉變的問題與對策

江西中醫藥大學經濟與管理學院 江樂盛，張祚華

一、醫療保險與健康保障

（一）醫療保險

保險作為社會經濟的穩定器，是一項科學有效的風險管理機制。醫療保險是為國民醫療費用的支出提供基本保障的一項社會保障制度，“以病為本”是我國醫療保險模式的核心理念。在健康中國的戰略需求下,醫療保險的設計理念難以應對人口老齡化和疾病譜、生態環境、生活方式變化帶來的挑戰[1]。建立一種相較于醫療保險制度更高水平、可持續性的健康保障制度，以滿足人民對于健康保障的需求是非常必要的。

（二）健康保障

要建設更加全面的健康保障制度，不能單靠國家經辦的基本醫療保險，應借助商業保險（尤其是商業養老保險與商業健康保險）的力量，以拓寬我國衛生醫療費用的籌資渠道。相對于醫療保險制度的醫療費用報銷模式，健康保障制度側重于采取健康管理方式以維護被保險人的人身健康。突出了預防醫學“未病先防”的理念，減少醫療保險費用的支出，這是醫療保險制度與健康保障制度的顯著區別。

二、我國醫療保險制度的發展現狀

（一）參保人員情況

截至2020年年底，我國已有136100萬人參加基本醫療保險（不含港澳臺）。參加職工基本醫療保險的人數比上年同期增加1498萬人，達到34423萬人，增長幅度為4.6%。在參加職工基本醫療保險的人數中，在職職工25398萬人，增長了1174萬人；退休職工9025萬人，相比上年末增長了324萬人[2]。由此可見，我國基本醫療保險大體上已達到全覆蓋的醫療保障水平，在相當大程度上降低了全體人民的疾病經濟負擔問題。此外，職工醫保撫養比出現下降跡象，意味著在職職工與退休人員代際之間的醫療衛生費用的供養負擔得到了初步緩解，參加基本醫療保險的人員結構出現優化跡象。

（二）醫療保險支付方式改革

在目前持續推進的醫療保險支付方式改革中，已經有30個城市開展DRGs（按疾病診斷相關分組）付費試點工作，并且全部通過模擬運行前的評估考核，進入了模擬運行階段。試點中期確定了71個城市開展區域點數法總額預算和DIP（按病種組合分值）付費試點工作，醫療保險改革將持續深入[2]。隨著試點工作的全面開展，醫保支付改革取得了初步成效，將有效控制醫療費用的不合理增長和醫療資源的嚴重浪費。

（三）商業健康保險專業化發展

2019年銀保監會發布新修訂的《健康保險管理辦法》，將商業健康保險從我國醫療保險體系的補充地位重新確認為國家醫療保險體系的重要組成部分，并將醫療意外保險納入健康保險范疇，同時首次以專章的形式對健康管理進行了闡述，規范了健康保險市場發展的方向。2020年保險業協會聯合中國醫師協會展開重大疾病保險定義規范修訂工作，對重大疾病保險的各項規范進行了更新，使其更加客觀權威、條件更為合理，符合市場發展。

三、影響健康保障制度建設可持續的現存問題

（一）醫療保險基金的收支不平衡

目前我國仍未建立真正的醫療保險籌資機制與待遇機制相掛鉤的科學調整機制，只是按照“以支定收、略有結余的”原則，提出城鎮職工醫療保險征收比例要與工資掛鉤，醫療保障局按照固定比例進行征收，對城鄉居民基本醫療保險征收固定的保險費，以確保達到收支平衡。而人口老齡化的加劇和疾病譜的變化，各種疾病風險的測算難度加大，同時醫保范圍的不斷擴大、醫保待遇的不斷提升，加劇了醫保基金支出的攀升勢頭，基金收支脫節日益明顯。

（二）多層次健康保障體系的內部銜接不暢通

從總體上來看，目前在醫療保險制度向可持續健康保障制度發展的過程中，已初步形成以城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和城鄉救助制度為第一層次，城鄉居民大病保險、企業補充醫療保險等各種補充性醫療保險為第二層次，商業健康保險為第三層次的多層次、廣覆蓋的健康保障制度[3]。然而，以上層次之間并未進行清晰的劃界，各自的保障范圍也處于不明確、不清晰的狀態，以至于出現保障空白、銜接不緊密等問題。主要表現在基本醫療保險和商業健康保險之間缺乏科學合理的協同機制，商業健康保險長期以來在整個健康保障體系中角色定位不夠清楚（如城鄉居民大病醫療保險的經辦）。

（三）健康管理融入健康保障力度不夠

健康保障制度作為保障人民健康的民生制度,既有分散廣大人群健康風險、降低疾病經濟負擔的保險功能，又有預防保健、改善人群健康的健康功能，但目前對其健康功能關注不夠，醫療保障與慢性病防控的對接存在空白區域[4]。我國仍缺乏社區服務中心、醫院等相關醫療機構（如社區醫院）參與有效協作的健康管理模式，醫療資源不論是供給方還是需求方主要集中在經濟發達地區的大型醫院。醫療保障制度難以從應對醫療費用報銷的醫療保險支付方式轉為按病種付費等創新型的醫療費用預付制、健康保險+健康管理的管理式醫療模式。健康管理在糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病方面未發揮應有的作用，健康咨詢服務、中醫養生調理、健康教育與健康促進等健康管理方面的建設對重點人群的重要性沒有得到充分體現。

（四）健康保障應急機制建設不完善

在2020年爆發的新冠肺炎疫情中，我國現行的健康保障制度兼具靈活性和穩定性，醫保制度在新冠肺炎防御戰中有效地發揮了“社會穩定器”的作用。然而，在此次疫情防控中，所實行的大部分政策指令，應對方式都是上層領導人和醫療救護人員憑借其專業能力和工作經驗，對突如其來的重大衛生事件的即興發揮。雖然卷面漂亮，但反映出在應急管理建設方面存在空白，缺乏明確的政策制度和指導方針，應急管理在動力和持續性方面都存在不足。此外，部分地區和省份醫保基金的提前給付與調度給當地的醫療保險運行帶來了一定的混亂。因此，為了妥善處理未來可能再度發生的重大公共衛生事件，充分發揮健康保障制度“社會穩定器”的作用，需要建立專門的健康保障應急機制[5]。

四、醫療保險向可持續健康保障轉變的對策

（一）優化健康保障資金的籌資機制

由于基本醫療保險的運作機制是對疾病風險造成的費用支出進行補償，為了確保參保人的醫療保障權益，增強健康保障制度的持續性，應按照“收支平衡”的原則，對醫保籌資機制進行完善，進一步科學化地調整籌資與待遇。促進醫療保障基金的可持續發展，尤其要改善重住院、輕門診的機制設計，優化效率較低的配置。規范繳費行為和繳費方式，對惡意不繳費，騙取保險基金的情況進行嚴厲打擊，加強與醫療衛生機構的合作，減少衛生信息不對稱，盡快制定明確清晰的法律政策提供指導。適度提高個人繳費比重，并設置一定的浮動比例[6]。

（二）暢通多層次健康保障體系的銜接

細化醫保與商保的協作機制，在保障范圍、合作創新模式、管理監督等方面進行規范，使不同的保障層次之間進行科學合理的銜接。強調醫保機構的引領地位和宏觀調控地位，合理調動商業保險在市場中的資源配置。商業健康保險是我國健康保障制度的重要組成部分，醫保和商保在協作機制中的有效銜接可以突出健康保障制度的優勢，并彌補基本醫療保險的不足。明確醫保和商保在健康保障領域的定位，科學劃分各自責任。鼓勵商業保險開發與基本醫保相銜接的健康保險產品，搭建商業健康保險與基本醫療保險的連接渠道，對于完善健康保障體系，建設可持續的健康保障制度具有重要意義。此外，還要進一步完善醫療救助制度，加強對醫療救助資金的管理和監督，杜絕有心者的慈善詐騙。鼓勵醫務人員開展義診、免費救助、健康教育以及基本醫療急救技術培訓、中醫藥養生保健等公益活動，引導公眾人員進行慈善醫療募捐，以此達到保障困難群眾健康的目的。

（三）加強健康管理融入健康保障力度

健康保障制度與醫療保險制度最大的不同就在于融合了健康管理的健康保險模式。健康管理在健康保障中的作用在于專業的健康管理師可以通過健康咨詢服務、健康評估、指導干預等對健康保險被保險人提供優質的健康管理維護方案，以降低其健康風險事故發生的概率。同時對于罹患重大疾病或因慢性疾病需要醫療服務的被保險人，可以提供預約掛號、就診陪同、康復指導等服務，改善被保險人健康狀況。應加強保險機構與健康管理機構的合作，構建健康保險風險管控機制，搭建健康管理+健康保險合作平臺，開展對慢性病患者、老人等重點人群的健康管理。

（四）構建專門化的健康保障應急機制

建立專門的健康保障應急機制對于防范可能再度發生的重大公共衛生事件具有重大作用。首先，可由政府部門牽頭設立專門的公共衛生應急管理機構，同時在其下設立專門負責健康保障基金應急管理的應急管理基金協調小組，并出臺相關的法律法規政策，完善其相關制度。也可從目前的醫保基金中設置一個可供調控的基金比例或額度，以應對不時之需。同時，高校可開設公共衛生應急管理專業或課程，尤其可在相關的保險專業、公共管理專業、醫療保險等專業下設置相關課程，對于加強我國應急管理教育具有重要意義。